寧夏紅墩子煤業有限公司紅二煤礦“2·17”一般地麵機電事故調查報告
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寧夏紅墩子煤業有限公司紅二煤礦“2·17”02manbetx.com 調查組
2025年3月25日
2025年2月17日9時55分許，寧夏紅墩子煤業有限公司紅二煤礦(以下簡稱紅二煤礦)副立井絞車房變壓器室發生一起地麵機電02manbetx.com ，造成1人遇難，02manbetx.com 直接經濟損失241.26萬元。
依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《煤礦安全生產條例》等有關規定，成立了由國家礦山安全監察局寧夏局牽頭，興慶區應急管理局、銀川市公安局蘇銀公安分局、興慶區總工會參加的寧夏紅墩子煤業有限公司紅二煤礦“2·17”事故調查組(以下簡稱事故調查組)，並聘請專家參與事故調查。
事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過查閱資料、現場勘驗、調查取證等方式，認定事故的性質和事故責任，查明事故發生的經過、原因、人員傷亡情況及直接經濟損失，提出對事故責任者的處理建議及防範和整改措施建議。
經調查認定，紅二煤礦“2·17”事故是一起因現場作業人員違章作業造成的一般地麵機電生產安全責任事故。
一、事故基本情況
(一)事故發生單位概況
1.寧夏紅墩子煤業有限公司。公司成立於2018年8月，國有控股企業;主要負責紅墩子礦區紅一煤礦(生產礦井)、紅二煤礦及配套選煤一廠等煤炭項目前期、投資建設、生產經營等工作。
2.紅二煤礦。礦井為建設礦井，處於聯合試運轉階段，設計生產能力240萬噸/年，采用立井開拓方式，采用走向長壁采煤法，綜合機械化采煤工藝。布置有主立井、副立井、回風立井3條立井井筒。通風方式為中央並列式，通風方法為機械抽出式，屬於低瓦斯礦井，水文地質條件中等。工業場地設35/10kV變電站1座，2回35kV電源。《采礦許可證》《營業執照》齊全有效，尚未取得安全生產許可證。
3.副立井變壓器室及供電係統。地麵副立井供電係統由中煤科工集團武漢設計研究院有限公司設計，設備供應商為上海華菱電站成套設備股份有限公司，主要供電設備由高壓開關櫃、定子整流變壓器、勵磁整流變壓器、輔助電力變壓器、低壓櫃等組成。副立井絞車房變壓器室內安裝6台變壓器，事故發生時1#幹式輔助變壓器、2#定子變壓器、2#勵磁變壓器、2#幹式輔助變壓器4台變壓器處於運行狀態，1#定子變壓器、1#勵磁變壓器2台變壓器處於停電檢修狀態。定子變壓器高壓側電壓10KV，低壓側電壓3160V;勵磁變壓器高壓側電壓10KV，低壓側電壓380V;輔助變壓器高壓側電壓10KV，低壓側電壓400V。6台變壓器的高壓開關櫃安裝在副立井絞車房高壓室內，通過高壓開關櫃斷路器控製變壓器運行狀態。
低壓櫃兩回路電源引自變壓器室1號和2號輔助變壓器，運行方式為：分列運行，1號輔助變壓器帶I段母線，2號輔助變壓器帶II段母線，母聯隔離開關為“分”狀態。
1號輔助變壓器所帶負荷為：1#繼電櫃(1#進線)、2#繼電櫃(1#進線)、1#水冷機組、應急提升控製櫃、1#風機變頻櫃、起重機電源、直流屏1#電源、動力配電箱和照明配電箱。
2號輔助變壓器所帶負荷為：1#繼電櫃(2#進線)、2#繼電櫃(2#進線)、2#水冷機組、2#風機變頻櫃、直流屏2#電源。
(1)安全管理機構。公司下設安全環保部、生產技術部、調度指揮中心(與紅一煤礦調度指揮中心合署辦公)，安全管理人員共15名。紅一煤礦、紅二煤礦2家原煤生產建設單位設有安全監察站、機電管理部、生產技術部、調度指揮中心、地測防治水部等管理機構，配備149名安全管理人員。公司配有分管安全工作的副總經理，所屬煤礦配有分管安全工作的安全副礦長。
(2)安全檢查、隱患排查情況。2024年10月1日至2025年2月17日，組織對紅二煤礦開展各類安全隱患排查治理2次，其中副立井絞車房變壓器室查出6條隱患和問題。
2.紅二煤礦安全管理情況
(1)安全管理機構。礦井設置4個職能科室，分別為機電管理部(含數字化中心)、生產技術部(地測防治水部)、調度指揮中心、安全監察站;6個基層區隊，分別為綜采區、綜掘一區、綜掘二區、機電區、運輸區、通風區;五職礦長配置齊全，安全管理人員68人，特種作業人員493人。
(2)安全檢查、隱患排查情況。2024年10月1日至2025年2月17日，組織開展各類安全隱患排查治理7次，副立井絞車房變壓器室查出27條隱患和問題。
(三)事故發生經過
2月17日7時許，機電區技術員劉某某主持召開早班班前會，對立井電修班(出勤7人)當班工作作出安排：1.主立井、副立井提升係統設備巡檢，保護試驗，副立井底負層空間清理;2.副立井操車係統巡查檢修，保護試驗;3.主通風機房、製氮機房等機房設備的巡檢檢修清理衛生，主通風機房除冰、製氮機排汙放水;4.地麵各變電所、箱式變電站等設備的巡查檢修;5.副立井1號變壓器檢修除塵;6.副立井底輔助接地極重新安裝。班前會上劉某某對安全注意事項進行了強調。其中尚某某、楊某某負責副立井1號變壓器檢修除塵等工作。
班前會結束後，尚某某專門到副立井絞車房高壓室，確認1#定子變壓器及1#勵磁變壓器開關櫃處於冷備狀態，便將接地刀閘合閘後返回主立井。8時20分許，尚某某、楊某某兩人先到BOT-35KV變電所巡檢並清掃衛生;9時30分許，兩人到達副立井變壓器室準備清掃、檢修1#定子變壓器、1#勵磁變壓器;尚某某打開1#定子變壓器兩側櫃門並使用驗電器進行驗電，確認無電後進行放電，對1#定子變壓器高壓側掛設接地線。又安排楊某某去取登高伸縮梯，楊某某將伸縮梯取回並搭在1#定子變壓器上，尚某某開始使用鼓風機清理1#定子變壓器低壓側灰塵，讓楊某某擦拭消防器材架上的灰塵。9時50分許，尚某某清理完低壓側灰塵轉到高壓側清理灰塵;9時55分許，尚某某聞到焦味，發現楊某某倒在1#幹式輔助變壓器的北側。
(三)事故現場情況
圖1副立井絞車房變壓器室平麵圖
圖2事故現場
事故地點位於副立井絞車房變壓器室內帶電運行的1#幹式輔助變壓器。事故現場1#定子變壓器、1#勵磁變壓器處於斷電狀態，1#幹式輔助變壓器處於帶電運行狀態。
(四)人員傷亡和直接經濟損失情況
事故造成1人遇難，依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》(GB6721-1986)和有關規定統計，共造成直接經濟損失241.26萬元。
二、事故應急處置情況
(一)事故信息接報和響應情況
2月17日9時56分，尚某某將楊某某觸電情況向礦井調度指揮中心進行彙報;隨即拔打了“120”急救電話;9時59分，調度指揮中心向生產副礦長任某某報告了事故情況，並啟動應急響應;10時02分，調度指揮中心向礦長劉某某報告了事故情況;10時10分，調度指揮中心向寧夏紅墩子煤業有限公司調度指揮中心報告了事故情況;10時12分，安全副礦長張某某向興慶區應急管理局報告了事故情況;10時26分，調度指揮中心向國家礦山安全監察局寧夏局報告了事故情況。
接到事故報告後，國家礦山安全監察局寧夏局、自治區應急管理廳，興慶區人民政府等有關部門負責同誌第一時間趕赴事故現場指導處置工作。
(二)事故現場應急處置情況
事故發生後，尚某某立即去查看楊某某，發現無意識，便進行心肺複蘇並不斷拍打呼叫;10時02分，機電區管理人員張某某、周某某趕到事故現場，張某某也進行了心肺複蘇;10時07分，紅墩子煤業救護中隊到達事故現場，救護隊員接替張某某繼續進行心肺複蘇，並用擔架將楊某某轉運至救護中隊急救車並前往銀川市第一人民醫院。
10時36分，救護中隊急救車與銀川市第一人民醫院救護車在途中相遇，隨即將楊某某轉至醫院救護車上。
(三)醫療救治和善後情況
10時41分，楊某某到達銀川市第一人民醫院;11時58分，經醫院搶救無效宣布死亡。事故發生後，寧夏紅墩子煤業有限公司與遇難人員家屬達成補償協議，善後事宜已處理完畢。
三、事故原因03manbetx
(一)直接原因
事故的直接原因是：楊某某擅自擦拭1#幹式輔助變壓器，右手扶在打開狀態緊貼變壓器櫃體外殼的櫃門上，左手與C相接線柱弧光放電，形成單相接地回路，導致事故發生。
(二)間接原因
1.安全教育培訓不到位。現場作業人員安全意識淡薄，不具備必要的安全生產知識，不熟悉有關的安全生產規章製度和安全01manbetx ，不掌握本崗位的安全操作技能，對設備操作、觸電風險缺乏基本認知，打開高壓側櫃門時，未執行驗電、放電、掛地線流程，現場操作高壓電器設備時未穿戴絕緣用具，違章作業。
2.隱患排查流於形式。對安全管理製度和01manbetx 的現場落實情況檢查不力，忽視了副立井地麵變壓器室執行停送電管理製度、變壓器櫃門上鎖管理的日常排查。
3.現場安全管理不到位。未按規定開具工作票、作業票
和命令票;對觸及停電設備附近的高壓帶電體未設置警戒線，未懸掛“止步，高壓危險”標誌牌。
4.安全主體責任落實不全麵。各級安全管理人員安全生產責任製落實不到位，安全培訓、現場管理、安全檢查不力，對潛在安全風險未能及時預判和有效管控。
四、對有關責任人員和責任單位的處理建議
事故調查組依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全生產條例》等有關規定，對事故發生單位紅二煤礦提出了給予行政罰款的處理建議。對礦井主要負責人等7名有關責任人員分別提出了給予行政處罰的處理建議。
五、事故整改和防範措施
(一)強化安全主體責任落實。健全完善“人人有責、層層負責、權責清晰、各負其責”的安全生產責任體係，規範和壓實管理人、技術人、從業人責任，形成自我約束、自我完善、持續改進的安全管理模式。緊盯機電設備設施檢修期間的薄弱環節，對現場作業人員操作行為、風險辨識、措施執行等實行全過程監控、檢查和指導，督促作業人員嚴格執行崗位標準作業流程和安全技術措施。
(二)強化安全培訓的有效性。加大對“一01manbetx 五細則”、01manbetx 及安全措施的考核力度，讓全員對規程措施心中有畏、行有所止，堅決杜絕隨意理解、變通打折。深化事故警示教育，紮實開展事故案例警示教育和安全“大反思、大討論”活動，切實提升從業人員安全意識，增強識別、防控、化解各類風險能力，提高安全技能水平。組織開展崗位練兵和安全意識提升教育培訓，加強規程措施實操培訓，作業人員必須熟練掌握作業流程、操作規範、安全風險防範措施等內容，做到上標準崗位，幹標準活。
(三)強化機電技術管理。狠抓安全管理製度和規程措施的現場落實，加強變電所(室)安全管理，優化停送電檢修流程，堅決杜絕出現規程措施與現場執行“兩張皮”現象。要全麵開展安全風險辨識，重點對電氣設備的防護、隔離、上鎖，懸掛警示牌進行排查，防止誤操作造成人員傷害。積極推動安全管理從“人防”向“技防+製度防”轉變，關鍵作業環節必須配備視頻監控係統，未開啟視頻監控或監控失效時，不得進行作業。
