金昌鐵業（集團）有限責任公司芨嶺礦區“6.8”冒頂片幫事故調查報告
2022年6月8日，金昌鐵業(集團)有限責任公司外包施工企業金昌市鑫磊礦山采掘有限責任公司作業人員在芨嶺礦區井下2425水平進行巷道浮石檢撬過程中，發生一起生產安全02manbetx.com ，造成1人死亡。
02manbetx.com 發生後，金昌鐵業(集團)有限責任公司向金昌市應急管理局報告了02manbetx.com 情況。接報後，市應急管理局組織人員立即趕赴02manbetx.com 現場進行勘查，並依法暫扣芨嶺鐵礦安全生產許可證。市委主要領導和市政府主要領導、分管領導第一時間作出批示，要求積極穩妥做好善後處置工作，抓緊組織開展事故調查，查清原因、嚴肅處理，舉一反三深入開展隱患排查整治，堅決遏製事故多發勢頭。依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)，金昌市人民政府於6月9日成立由市應急管理局牽頭，市公安局、市總工會參與的事故調查組，開展事故調查。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，經過現場勘查、查閱資料、調查詢問等進行綜合研判03manbetx ，查明了事故經過、應急處置、事故原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位、責任人員的處理建議和事故防範整改措施。
一、事故單位基本情況
(一)金昌市鑫磊礦山采掘有限責任公司(以下簡稱金昌鑫磊公司)，成立於2012年7月，主要承擔金昌鐵業(集團)有限責任公司的礦山采掘、土石方、礦石加工等施工項目，現有員工80人，下有11個施工隊。持有《營業執照》，統一社會信用代碼為91620321599515675M; 持有《安全生產許可證》，編號為(甘)FM安許證〔2021〕金0023號，有效期至2024年12月;持有建築業企業資質證書，證號為D362001419，有效期至2020年11月(資質按政策順延，仍在有效期);主要負責人和安全管理人員持有《安全生產知識和管理能力考核合格證》。
(二)金昌鐵業(集團)有限責任公司〔以下簡稱金鐵(集團)公司〕，始建於1966年，1969年9月建成投產，2004年劃歸金昌市管理，2006年12月完成公司製改製，形成了采礦、選礦、燒結、球團、煉鐵、鑄造等相配套的生產體係，現有職工516人，下設生產技術部、礦產資源管理部、安全環保部等14個職能管理部室。金鐵公司持有《營業執照》，統一社會信用代碼為9162032122474077XE;持有《安全生產許可證》，編號為(甘)FM安許證〔2021〕金0015號，有效期至2024年7月;主要負責人、安全管理人員均取得《安全生產知識和管理能力考核合格證》。芨嶺鐵礦屬金鐵(集團)公司地下開采礦山，是公司鐵礦石資源基地，持有采礦許可證，證號C6200002019122110149029，有效期至2024年9月;持有安全生產許可證，編號為(甘)FM安許證〔2021〕金0004號，有效期至2024年3月。礦產資源開發公司是金鐵(集團)公司2021年5月新成立的職能管理部門，統籌管理東大山礦區和芨嶺礦區全麵工作。
二、事故經過和救援情況
(一)事故經過
6月8日7時左右，金昌鑫磊公司十一隊作業人員師立強帶領陳德曼在芨嶺鐵礦2425中段進行巷道浮石檢撬作業，陳德曼在前麵檢撬，師立強在後方負責監護。
7時30分左右，師立強看見頂板浮石要垮下來，喊陳德曼快跑，陳德曼沒來得及避讓，頂板浮石瞬間垮落，將陳德曼掩埋。
(二)救援過程
事故發生後，師立強馬上叫來其它作業麵作業的另外3人扒渣救人，徒手將陳德曼從礦渣中刨出，當時陳德曼臉部淤青有血、意識不清。師立強馬上出井給十一隊隊長李占虎打電話報告情況，李占虎詢問情況後立即讓他妻子到金昌市第一人民醫院叫120組織急救，同時向金鐵(集團)公司總經理助理、礦產資源管理部主任、礦產資源開發公司總經理李虎元電話報告了事故情況。
8時左右，師立強等人將陳德曼抬到鏟礦車鏟鬥裏，從斜坡道送往井上。隨後，師立強駕駛皮卡車將陳德曼送往金昌市第一人民醫院搶救。
9時50分左右，師立強駕駛皮卡車在去往醫院的途中，與金昌市第一人民醫院趕來的救護車在半路相遇，經醫護人員診斷，陳德曼已無生命體征，師立強就將陳德曼送往殯儀館。
(三)事故傷亡和直接經濟損失
事故造成1人死亡(陳德曼，男，漢族，56歲，金昌鑫磊公司十一隊勞務人員)，直接經濟損失40萬元。
三、事故原因及性質
(一)直接原因
金昌鑫磊公司十一隊勞務人員陳德曼未嚴格按照金昌鑫磊公司《檢撬管理規定》進行檢撬作業，對檢撬麵現場情況觀察不仔細，站在浮石下方進行檢撬，未選擇安全可靠的位置與撤退路線，未有效辨識浮石垮落風險，避險防範意識不足，是造成此次事故的直接原因。
(二)間接原因
1.安全風險辨識不足。金昌鑫磊公司勞務人員在檢撬作業過程中未認真進行風險辨識和安全確認，作業負責人同時作為現場監護，未及時發現浮石垮落風險，對檢撬人員處於浮石下方的危險行為未及時糾製，是造成事故的主要原因。
2.安全管理不嚴不細。金昌鑫磊公司安全管理能力不足，搭建“草台班子”進行經營管理，管理人員專業素質普遍較低，聘用無資質人員從事安全管理，作業現場安全管理不到位，隱患排查整治不細不實，未認真落實領導帶班製度、交接班製度和教育培訓製度，是造成事故的重要原因。
3.外包安全管理責任落實不到位。金鐵(集團)公司作為芨嶺礦區采掘施工發包方，未嚴格履行安全管理責任，對施工現場安全監督檢查不到位，未落實外包勞務人員一體化培訓要求，未有效督促外包隊伍加強安全管理，落實隱患排查治理措施，是造成事故的又一原因。
(三)事故性質
經事故調查組調查認定，金鐵(集團)公司芨嶺礦區“6.8”事故是一起一般生產安全責任事故。
四、事故責任認定及處理建議
依照《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》等相關法律法規，事故調查組提出以下處理建議：
(一)對責任單位的責任認定和處理建議
1.金昌鑫磊公司，落實企業安全生產主體責任不力，安全管理能力不足，安全管理製度落實不嚴格，隱患排查治理不細不實，員工安全教育培訓流於形式，連續3年發生生產安全事故，對事故的發生負有主體責任，建議金昌市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款之規定，對其進行行政處罰。
2.金鐵(集團)公司，落實安全監督管理職責不力，對外包施工現場安全監督檢查不到位，未落實外包勞務人員一體化培訓要求，未有效督促外包隊伍加強安全管理，落實隱患排查治理措施，對事故的發生負有責任，建議金鐵(集團)公司向市委市政府作出深刻檢查，市政府對金鐵(集團)公司主要負責人進行約談提醒。
(二)對金昌鑫磊公司人員的責任認定和處理建議
1.陳德曼，金昌鑫磊公司十一隊作業人員，未嚴格按照金昌鑫磊公司《檢撬管理規定》進行檢撬作業，對檢撬麵現場情況觀察不仔細，站在浮石下方進行檢撬，未選擇安全可靠的位置與撤退路線，未有效辨識浮石垮落風險，避險防範意識差，對事故的發生負有直接責任。鑒於陳德曼已在事故中死亡，建議免於責任追究。
2.師立強，金昌鑫磊公司十一隊作業人員，當班作業負責人、現場監護，對檢撬麵現場情況觀察不仔細，未有效辨識浮石垮落風險，未及時製止檢撬人員站在浮石下方檢撬的危險行為，對事故的發生負有主要責任。建議金昌市應急管理局依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條(一)(三)之規定，對師立強給予行政處罰。
3.張武天，金昌鑫磊公司十一隊安全員，未認真履行現場安全監督檢查職責，落實安全隱患排查整治不到位，對事故的發生負有重要責任。建議金昌市應急管理局依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條(一)之規定，對張武天給予行政處罰。
4.李占虎，金昌鑫磊公司十一隊隊長，履行安全管理職責不力，對作業人員安全教育培訓不到位，安全管理製度執行不嚴格，對事故的發生負有直接領導責任。建議金昌市應急管理局依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條(一)之規定，對李占虎給予行政處罰。
5.李占寶，金昌鑫磊公司副經理，主管芨嶺礦區井下生產及安全生產工作，當班帶班領導，對作業現場安全檢查不到位、隱患排查治理不細不實，對事故的發生負有主要領導責任。建議金昌市應急管理局依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，對李占寶給予行政處罰，並責令金昌鑫磊公司將其調離安全管理崗位。
6.王興國，金昌鑫磊公司經理，負責芨嶺礦區工作，對作業現場安全檢查不深不細，對事故的發生負有重要領導責任。建議金昌市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規定，吊銷其《安全生產知識和管理能力考核合格證》,並處上一年度收入20%罰款的行政處罰。
7.張連武，金昌鑫磊公司法人、實際負責人，安全管理能力欠缺，履行企業實際負責人職責不力，落實企業安全管理、隱患排查治理、安全教育培訓製度不力，對事故的發生負有領導責任。建議金昌市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規定，吊銷其《安全生產知識和管理能力考核合格證》，並處上一年度收入40%罰款的行政處罰。
(三)對金鐵(集團)公司人員的責任認定和處理建議
1.武鴻偉，金鐵(集團)公司礦產資源開發公司安全環保室負責人，對外包施工隊伍現場監督檢查和安全教育培訓不到位，對事故的發生負有責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第七款之規定，建議由金鐵(集團)公司給予武鴻偉行政警告處分。
2.孟兆奇，金鐵(集團)公司礦產資源開發公司總經理助理、生產技術室負責人，當班帶班領導，對采掘施工安全管理不到位，履行帶班領導職責不力，對事故的發生負有責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第七款之規定，建議由金鐵(集團)公司給予孟兆奇行政警告處分。
3.楊超，金鐵(集團)公司礦產資源開發公司副總經理，負責芨嶺礦區安全生產工作，未認真履行外包施工隊伍安全管理職責，對事故發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第七款之規定，建議由金鐵(集團)公司給予楊超行政警告處分。
4.段安祺，金鐵(集團)公司礦產資源管理部副主任、礦產資源開發公司副總經理，協助總經理負責全麵工作，未認真履行安全管理職責，對事故的發生負有重要領導責任。建議金鐵(集團)公司依照公司有關規定，免去其礦產資源管理部副主任、礦產資源開發公司副總經理職務。
5.李虎元，金鐵(集團)公司黨委委員、總經理助理、礦產資源管理部主任、礦產資源開發公司總經理，全麵負責東大山礦區和芨嶺礦區工作，履行安全管理主體責任不力，對外包施工安全疏於管理，在分管礦區安全生產和負責礦區工作期間，礦區連續3年發生生產安全事故，對事故的發生負有主要領導責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第七款之規定，建議由金鐵(集團)公司給予李虎元行政記過處分，並依照公司相關規定，免去其礦產資源管理部主任、礦產資源開發公司總經理職務。
五、事故防範措施
(一)認真落實企業主體責任，切實補強安全管理短板。金昌鑫磊公司要認真履行企業安全生產主體責任，下大力氣彌補企業在安全管理上的短板，強化管理層建設，聘任具有專業背景和相關管理經驗的人員從事安全生產管理工作，不斷充實安全生產管理力量，嚴格執行安全管理製度和01manbetx ，強化對施工隊伍的現場管理和安全教育培訓，努力提升安全管理水平，不斷增強全員安全防範意識，有效避免事故發生。金鐵(集團)公司要從管理體製上優化提升礦區安全管理水平，對礦產資源管理部、礦產資源開發公司相關負責人進行調整充實，調派具有專業能力和管理經驗的人員負責礦區管理工作。
(二)深入剖析事故原因，有力提升安全防控水平。金昌鑫磊公司和金鐵(集團)公司要深刻吸取連續發生生產安全事故的慘痛教訓，深刻剖析事故原因，強化作業現場的安全管理和隱患排查治理，認真落實領導帶班和交接班製度，通過細化規章製度、完善隱患檢查機製、紮實開展安全教育培訓等方式，督促員工嚴格執行安全生產規章製度和安全01manbetx ，加強外包施工安全管理，切實提升作業人員辨識風險和應急避險的能力，在抓好對人的不安全行為管控的同時，著力加強對物的不安全狀態和作業環境的現場管理，杜絕類似事故發生。
(三)嚴格落實管理責任，狠抓現場風險管控。金鐵(集團)公司要切實強化安全生產底線思維，認真複盤總結外包隊伍連續發生事故的外在因素，深入剖析在管理體製、管理方式、隱患整治、教育培訓等方麵存在的問題不足，采取有效措施強化對外包施工隊伍的規範化管理，充實專業化安全管理力量，加強對井下采掘施工的重點巡查檢查力度，有針對性的定期開展地質條件監測預警和風險排查，嚴格落實外包隊伍一體化教育培訓要求，督促指導外包施工單位嚴格履行安全生產規章製度和01manbetx ，有效提升安全管理能力和風險防範意識，切實夯實安全生產基礎。
金昌鐵業(集團)有限責任公司
芨嶺礦區“6.8”事故調查組
