海南金昌金礦有限公司“11·01”一般冒頂片幫事故調查報告
海南金昌金礦有限公司“11·01”一般冒頂片幫02manbetx.com 調查報告
日期：2024年12月25日
目錄
一、02manbetx.com 基本概況2
(一)02manbetx.com 發生單位及相關單位概況2
(二)02manbetx.com 發生單位安全管理情況3
(三)事故當班作業情況5
(四)事故發生經過5
(五)人員傷亡情況和直接經濟損失情況7
二、事故應急處置情況7
(一)事故信息報告及響應情況7
(二)政府有關部門應急處置情況8
(三)事故善後處理情況8
三、事故原因03manbetx 9
(一)事故直接原因：9
(二)事故間接原因：9
四、對有關責任人員和責任單位的處理建議10
(一)對事故責任單位責任認定及處理建議10
(二)對事故責任人的責任認定及處理建議11
五、整改和防範措施建議15
海南金昌金礦有限公司“11·01”一般冒頂片幫事故調查報告
2024年11月1日9時許，海南省昌江黎族自治縣(以下簡稱“昌江縣”)叉河鎮海南金昌金礦有限公司井下+63米水平臨時通風天井發生一起片幫事故，造成1人遇難，直接經濟損失約160萬元人民幣。
事故發生後，昌江縣政府高度重視，當日由縣應急管理局牽頭會同縣公安局、縣自然資源和規劃局、縣綜合行政執法局、縣總工會、叉河鎮人民政府等有關部門第一時間趕赴現場開展應急處置和現場勘查取證等工作。2024年11月9日，根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令493號)和《礦山生產安全事故報告和調查處理辦法》(礦安〔2023〕7號)的規定，縣政府成立了由縣應急管理局牽頭會同縣公安局、縣自然資源和規劃局、縣綜合行政執法局、縣總工會、叉河鎮人民政府等有關部門組成的事故調查組。調查組依法依規對該起事故進行調查。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證、查閱有關資料和研究03manbetx ，依法查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議和事故防範措施建議。
經調查認定，昌江縣叉河鎮海南金昌金礦有限公司“11·01”一般冒頂片幫事故是一起因鑿岩工在井下+63米水平臨時通風天井架設爬梯準備檢撬浮石(險石)工作中違反安全01manbetx ，導致天井頂部片幫，砸中作業人員頭部和胸腹部致死的一般生產安全責任事故。
一、事故基本概況
(一)事故發生單位及相關單位概況
1.海南金昌金礦有限公司
海南金昌金礦有限公司位於昌江縣叉河鎮，成立於1997年，法定代表人：陳幫政;礦區總麵積為1.089km2，開采標高+160米至-635米，開采方式為地下開采，生產規模為14.85萬噸/年，事故發生時，采礦許可證、安全生產許可證和營業執照均在有效期。
海南金昌金礦有限公司成立了安全生產委員會，主要負責人和分管安全副總經理分別擔任安全生產委員會主任、副主任。安全生產委員會成員由各單位、部門負責人組成。安全生產委員會日常工作機構為安全生產委員會辦公室(安委辦)，負責公司日常安全生產管理工作，安委辦設在安全生產部。 2.事故地點有關情況事故地點為井下+63米水平正在施工的通風天井，由靈寶市川靈礦業有限責任公司駐海南金昌金礦項目部(以下簡稱“川靈項目部”)負責掘進施工，采用普通鑽爆法，施工完成後作為臨時通風;天井斷麵規格為1.5m×1.5m，方位320°，傾角50°左右，高度為45m左右，掘進工程量101m³。該天井布置於片岩與花崗質糜棱岩接觸帶內，圍岩穩定性一般;事故發生時，該天井已施工傾斜長度為28m。 3.靈寶市川靈礦業有限責任公司及項目部(工程項目施工承包單位)海南金昌金礦有限公司現有1家外包施工單位，即靈寶市川靈礦業有限責任公司，該公司為礦山工程施工總承包貳級資質，事故發生時，該公司施工資質證書、安全生產許可證均在有效期;該公司在海南金昌金礦有限公司設立項目部，並於2024年7月1日簽訂了《金昌公司安設工程承包合同》和《非煤礦山外包工程安全生產管理協議》，約定了各自的安全生產管理職責。
靈寶市川靈礦業有限責任公司項目部經理為裴某某、副經理(主要負責人)為周某某、施工隊長(安全管理人員)為雷某某。上述3人均取得安全管理人員資格證並在有效期。
(二)事故發生單位安全管理情況
1.部門設置及安全管理情況
(1)部門設置
海南金昌金礦有限公司內設10個部門，分別為經理辦、總工辦、安環部、工程部、技術部、企管部、財務部、綜合辦公室、選礦廠、“川靈項目部”。
(2)“五職礦長”設置
海南金昌金礦有限公司按要求配備了“五職礦長”，成立了安全生產工作領導小組，配備了專職安全生產管理人員，負責礦區安全生產管理工作;礦長(主要負責人)：陳加鶴(長期休假);執行總經理：沈某某(代行主要負責人職責);總工程師：周某某;生產副礦長：胡楊;安全副礦長：張某;機電副礦長：劉丙智。
(3)安全管理情況
海南金昌金礦有限公司建立了全員安全生產責任製，主要負責人是礦區安全生產的第一責任人，全麵負責礦區安全生產工作，每月組織對礦區進行一次全麵安全檢查，每月組織召開礦區安全例會，研究解決礦區生產安全問題;礦區總工程師是礦區技術負責人，全麵負責礦區生產技術管理工作，分管總工辦，對生產技術日常管理工作進行檢查和指導;生產副礦長負責礦區的生產計劃和統籌協調工作，分管工程技術部、生產部，負責03manbetx 研究推進生產工作，每天做好生產作業安排;安全副礦長是礦區安全生產的直接責任人，分管安環部，負責礦區日常井下開采安全生產管理工作，每天安全員等管理人員下井檢查安全生產工作情況，及時檢查和處理安全隱患和安全問題，定期組織召開班組安全會議和礦區安全會議，研究解決生產安全問題;機電副礦長是礦區機電設備負責人，負責機電設備管理工作，分管機電設備部，定期組織下井巡查機電設備運行情況，輔助解決日常機電設備各類問題，以確保機電設備正常運行。
海南金昌金礦有限公司對“川靈項目部”實施統一管理，配備了采礦、機電、地質、地測等工程技術人員，對“川靈項目部”進行安全生產監督檢查、安全生產績效考核等。
(三)事故當班作業情況
11·01事故當日，安全設施重大變更基建工程施工當班計劃5個工作麵，計劃入井人員11人，實際入井11人，一是II號井(安設工程井)：當班3個工作麵，包括二中段反井鑽硐室掘進當班有2名鑿岩工作業。二中段運輸巷風水管路改造當班3個工人;+63米水平臨時通風天井掘進當班2名鑿岩工(事故發生工作麵);二是III號井(安設工程井)：當班有兩個工作麵，包括八中段南西泄水巷道掘進，當班有2名鑿岩工作業;八中段水倉掘進，當班有2名鑿岩工作業。
(四)事故發生經過
2024年11月1日上午6時30分，事故死者李某某和同班作業人員楊萬輝入井，攜帶安全繩、排險杆等工具到達事故作業地點後，進行鑿岩作業前的爬梯架設和撬毛除險，上午8時20分左右二人在架設爬梯過程中，天井頂部發生片幫，片幫掉落的約幾十公斤岩石砸中了事故死者李某某後其摔倒在渣石堆上(見事故現場示意圖和現場圖片)。
事故現場示意圖
事故現場現場傷員倒地處 事故發生天井片幫處
事故現場帶有血跡的石塊
(五)人員傷亡情況和直接經濟損失情況
1.該起事故共造成1人死亡，沒有其他人員受傷和財產損失。事故死者情況：李某某、性別：男;民族：漢族，年齡：51歲 ;家庭住址：重慶市巫山縣騾坪鎮金水村3組身份證號碼：512xxxxxxxxxxxx095。係海南金昌金礦有限公司“川靈項目部”鑿岩工。
2.根據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》(GB/T-6721)有關規定統計，該起事故造成直接經濟損失約160萬元人民幣。
二、事故應急處置情況
(一)事故信息報告及響應情況
事故發生後，同班作業人員楊萬輝看到受傷的李某某癱倒在渣石堆上，頭部留了很多血，不敢貿然施救，於8時30分左右升井到井口辦公室向值班井長李召學報告;李召學接到報告後立即組織項目部人員下井施救，並於8時46分向公司安全副總張某電話報告井下事故情況;8時47分，張某向公司執行總經理沈某某電話報告事故情況;9時，海南金昌金礦有限公司安全副礦長張某向縣應急局電話報告事故發生情況，10時51分縣應急管理局電話報告省應急管理廳、國家礦山安全監察局廣東局。
事故上報完後鑿岩工楊萬輝、值班井長李召學兩人協同工程部經理蘇家勇趕往事故現場組織救護。期間項目部現場負責人何長元於8時46分撥打120急救電話。8時55分左右受傷人員由項目部救援人員救援升井，升井後的傷員頭部有較大的頭皮撕裂傷，但神誌清醒，能簡單的交流，隨後經簡單的包紮後由項目部派皮卡車將傷者送往醫院。運送途中在叉壩公路交叉口500米左右的位置與前來救援的120急救車彙合，醫護人員接到傷者後對傷者現場進行了急救，急救時長約四十分鍾，約9時42分宣布搶救無效死亡。
(二)政府有關部門應急處置情況
2024年11月1日9時，昌江縣應急局接到事故報告後，立即通知縣公安局、縣資規局、綜合行政執法局、縣總工會、叉河鎮政府等部門和單位的有關領導等部門人員，第一時間趕赴事故現場開展事故救援，並組織撤離井下作業人員，責令該礦停產整頓。
(三)事故善後處理情況
11月4日淩晨，遇難者家屬一行8人抵達昌江縣，現場搶險救援組安排項目部與死者家屬對接，安撫家屬情緒，商談賠償事宜。11月9日下午達成總額160萬元賠償協議，11月10日上午遇難者屍體火化離瓊，礦區社會穩定。
三、事故原因03manbetx
(一)事故直接原因：
李某某(死者)，安全意識淡薄，工作責任心不強，在天井口架設爬梯過程中違反安全01manbetx ，未嚴格執行先進行安全確認後再作業的01manbetx 要求，冒險進入危險區域架設爬梯，且站位不當，導致被天井上部片幫掉落的岩石砸中頭部和胸腹部，經送醫搶救無效死亡，是事故的直接原因。
(二)事故間接原因：
1.“川靈項目部”對員工的安全教育培訓不到位，針對性不強，班前會議流於形式，沒有有效的告知作業人員崗位存在的安全風險和預防處理措施;導致員工安全風險防範意識不足，冒險作業。
2.“川靈項目部”安全管理缺失，未嚴格按照施工組織設計施工，對風險較高作業安全檢查和確認工作履職不到位，風險防範措施監督落實不到位。
3.靈寶市川靈礦業有限責任公司未有效落實安全生產責任製，對公司所屬項目部從業人員安全教育培訓工作監管不到位，未有效履行安全管理職責，監督檢查不到位。
4.海南金昌金礦有限公司對施工項目部監督管理不到位，對此類天井施工工藝存在的安全風險辨識不到位，沒有采用新方法新工藝;井下基建工程未建立通訊設施，現場事故處置過程過長。
5.海南金昌金礦有限公司頂板分級管理製度不健全，各層級安全管理責任壓的不實不細，分管井長和安全管理人員現場履行安全管理責任不到位。
四、對有關責任人員和責任單位的處理建議
根據調查事實，依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令493號)和國家有關法律、法規、規範標準規定，對事故責任單位和責任人進行責任認定，並提出如下處理建議：
(一)對事故責任單位責任認定及處理建議
1.靈寶市川靈礦業有限責任公司，落實企業安全生產主體責任不到位。現場安全生產管理不到位，未有效落實風險分級管控和隱患排查雙重預防機製，安全風險辨識管控不全麵。對所屬項目部員工的安全培訓教育工作不實不細，未達到預期效果，員工安全意識淡薄，安全責任意識不強，部分鑿岩工不熟悉有關的安全生產規章製度、01manbetx ，不掌握本崗位的安全操作技能，違反安全01manbetx 作業，導致發生事故。違反《中華人民共和國安全生產法》第四十一條有關規定，對該起事故負主要責任。建議由縣綜合行政執法局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條2第一款第一項之規定對該單位實施行政處罰，並將處理情況報縣應急管理局備案。
2.海南金昌金礦有限公司，對外包工程的安全生產管理主體責任落實不到位，安全風險辨識、分級管控、隱患排查治理工作不紮實不徹底，對“川靈項目部”的安全監督檢查不力，違反《非煤礦山外包工程安全管理暫行辦法》(原國家安全生產監督管理總局令第78號修正)第三條及《中華人民共和國安全生產法》第四十一條1有關規定，對該起事故負有監管責任。建議由縣綜合行政執法局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第一項之規定對該單位實施行政處罰，將處理情況報縣應急管理局備案。
3.對昌江縣應急管理局的處理建議
昌江縣應急管理局落實行業監管和綜合監管責任不到位，對海南金昌金礦有限公司、“川靈項目部”的安全生產監督檢查不到位。建議由縣政府分管縣領導約談應急管理局主要負責人及分管負責人。
(二)對事故責任人的責任認定及處理建議
1.因在事故中死亡免予或不予追究責任人員
李某某，男，群眾，51歲，身份證號：512xxxxxxxxxxxx095，事故發生時為“川靈項目部”鑿岩工，對事故負有直接責任，鑒於其在本次事故中死亡，建議免予追究其責任。
2.對張某某的責任認定及處理建議
張某某，男，群眾，61歲，身份證號：411xxxxxxxxxxxx037，靈寶市川靈礦業有限責任公司臨時主要負責人，因未落實安全生產主體責任，未嚴格督促、檢查所屬項目部的安全生產工作，對該起事故負有主要負責人責任，違反《中華人民共和國安全生產法》第二十一條之規定，建議由縣綜合行政執法局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一款第一項規定給予張某某行政處罰，並將處罰結果報縣應急管理局備案。
3.對裴某某的責任認定及處理建議
裴某某，男，群眾，52歲，身份證號：410xxxxxxxxxxxx512，為“川靈項目部”項目經理，對本項目部安全生產工作全麵負責，是本項目部安全生產的第一責任者，存在未落實本項目部全員安全生產責任製，對項目部的安全教育工作和施工現場的安全生產管理不到位，督促、檢查安全生產工作不到位，未能及時排查和消除生產安全事故隱患，對該起事故負有主要管理責任，違反《中華人民共和國安全生產法》第四十六條之規定，建議由縣綜合行政執法局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條6之規定給予裴某某行政處罰，並將處罰結果報給縣應急管理局備案。
4.對周某某的責任認定及處理建議
周某某，男，群眾，34歲，身份證號碼：612xxxxxxxxxxxx51X，為“川靈項目部”副經理，負責項目部生產安全管理組織工作，施工現場安全管理及履職不到位、隱患排查治理不到位，對該起事故負有主要管理責任，違反《中華人民共和國安全生產法》第四十六條5之規定，建議由縣綜合行政執法局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規定給予周某某行政處罰，並將處罰結果報給縣應急管理局備案。
5.對雷某某的責任認定及處理建議
雷某某，男，群眾，51歲，身份證號碼：512xxxxxxxxxxxx716，為“川靈項目部”施工隊長(安全管理人員)，負責項目部安全生產的管理工作，安全生產管理履職不到位，對公司項目部施工現場安全生產管理不到位，隱患排查治理不到位，對該起事故負有主要管理責任，違反《中華人民共和國安全生產法》第四十六條5之規定，建議由縣綜合行政執法局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條5之規定給予雷某某行政處罰，並將處罰結果報給縣應急管理局備案。
6.對沈某某的責任認定及處理建議
沈某某，男，中共黨員，56歲，身份證號碼：340xxxxxxxxxxxx03X，為海南金昌金礦有限公司主要負責人，對本礦區安全生產工作全麵負責，安全生產主要負責人履職不到位，對外包工程的安全生產工作負有主體責任，督促、檢查安全生產工作不到位，對該起事故負有主要負責人責任，違反《中華人民共和國安全生產法》第二十一條3之規定，建議由縣綜合行政執法局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條4第一款第一項規定給予沈某某行政處罰，並將處罰結果報縣應急管理局備案。
7.對張某的責任認定及處理建議
張某，男，中共黨員，42歲，身份證號碼：150xxxxxxxxxxxx17X,為海南金昌金礦有限公司安全副總經理，負責礦區生產安全管理組織工作，安全生產管理履職不到位，隱患排查治理不到位，對該起事故負有主要管理責任。違反《中華人民共和國安全生產法》第四十六條5之規定，建議由縣綜合行政執法局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條6之規定給予張某行政處罰，並將處罰結果報給縣應急管理局備案。
8.對周某某的責任認定及處理建議
周某某，男，群眾，43歲，身份證號碼：430xxxxxxxxxxxx830，為海南金昌金礦有限公司工程技術總監，負責本礦區工程設計技術指導及管理工作，對礦山設計技術指導及管理工作落實不到位，導致礦山設計技術指導和管理存在漏洞，對該起事故負有主要管理責任。違反《中華人民共和國安全生產法》第四十六條5之規定，建議由縣綜合行政執法局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條6之規定給予周某某行政處罰，並將處罰結果報給縣應急管理局備案。
五、整改和防範措施建議
為深刻汲取事故教訓，針對該起事故暴露出的主要問題，舉一反三，有效防範類似事故發生，提出以下防範措施建議。
(一)汲取事故教訓，樹牢安全發展理念。事故有關企業要深入學習習近平總書記關於安全生產的重要指示批示精神。認真落實《中共中央辦公廳國務院辦公廳關於進一步加強礦山安全生產工作的意見》《國務院安委會關於防範遏製礦山領域重特大生產安全事故的硬措施》要求以及國家礦山安全監察局關於安全生產工作部署要求，加強對安全生產責任製落實情況的監督考核，按照《國家礦山安全監察局關於加強礦山生產安全事故警示教育工作的通知》(礦安〔2024〕67號)，將該起事故製作成警示教育片做為企業日後事故警示教育。
(二)強化技術保障，全麵提升企業安全管理水平。嚴格按照《施工組織設計》施工，落實各項安全防範措施，確保安全生產。把各項措施工程納入工程監理範圍，三方齊抓共管，確保安全管理無盲區;補充修訂《海南金昌金礦有限公司頂板分級管理製度》，並在培訓過程中作為重點進行講解;完善井下基建工程通訊聯絡係統，在井下基建工程施工作業和采掘施工作業中段車場、主運輸巷道岔路口和距工作麵50米處，安裝通訊聯絡電話;
修訂風險分級管理手冊，進行培訓並印發風險管控與隱患排查手冊單行本，做到人手一冊。
(三)礦山企業要加強對外包工程的安全管理。礦山企業要認真履行建設單位的主體責任，將承包單位及其項目部納入本單位的安全管理體係，實行統一管理，對施工現場安全管理情況進行監督檢查，發現問題，及時督促整改。
(四)外包工程施工單位要強化作業現場的安全管理。外包工程施工單位要認真落實現場管理責任，依法對其施工現場的安全生產負責，建立健全各項安全生產規章製度，加強安全生產風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機製建設，完善作業現場各項安全防護措施，加強從業人員的安全生產教育和培訓，保證從業人員掌握必需的安全生產知識和操作技能，推動全員開展事故隱患排查治理，發現作業現場事故隱患及違規行為要及時處置。
(五)嚴格監督檢查，強化礦山安全監管工作。各級黨委、政府要堅決貫徹落實習近平總書記關於安全生產的重要論述和指示批示精神，更好統籌發展和安全，真正擔負起“促一方發展、保一方平安”的政治責任。及時研究解決安全生產方麵重大突出問題，及時督促各級監管部門認真履行職責，推動壓實各層級安全生產責任。要切實增強風險意識和底線思維，以“時時放心不下”的責任感，抓細抓實安全生產各項工作，進一步加強礦山安全監管，切實抓好礦山事故防範工作。
海南金昌金礦有限公司“11·01”
一般冒頂片幫事故調查組
2024年12月25日
