金昌市金川區金川集團股份有限公司三礦區“7.16”一般冒頂片幫事故調查報告
2023年7月16日19時07分，金川集團股份有限公司三礦區采礦二工區鑿岩台車在1330分段III盤區六分層22#進路打錨杆眼過程中，發生一起冒頂片幫02manbetx.com ，造成1人死亡。
02manbetx.com 發生後，金川集團股份有限公司向金昌市應急管理局報告了02manbetx.com 情況。接報後，市應急管理局立即組織人員趕赴02manbetx.com 現場進行勘查。依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)，金昌市人民政府成立了由市應急管理局牽頭，市公安局、市總工會參加，相關安全專家參與的事故調查組。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，經過現場勘查、查閱資料、調查詢問等方式進行綜合研判03manbetx ，查明了事故經過、應急處置、事故原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，經調查認定，金川集團股份有限公司三礦區“7.16”事故是一起因人員違章操作造成的一般生產安全責任事故，事故類型為冒頂片幫事故。
一、事故基本情況
(一)事故單位基本情況
金川集團股份有限公司三礦區(以下簡稱三礦區)，成立於2002年1月，是一家集井下銅鎳礦石開采、露天砂石、石英石開采的大型礦山企業，是金川集團公司下屬二級單位，現有職工1312名，下設8個業務科室，13個工區。持有金昌市應急管理局頒發的《安全生產許可證》，編號為：(甘)FM安許證〔2021〕金0009號，三礦區日常安全生產工作由1名礦長、1名黨委書記兼副礦長、1名副礦長，1名技術總工，3名技術副總工構成，主要負責人、安全管理人員均已取得安全管理人員資格證書，員工三級安全教育能夠按照相關要求開展。
(二)礦區地質概況
事故發生地為1330分段III盤區六分層22#進路內，地質勘察表明，該區域工程地質條件相對複雜，進路末端靠近礦體下盤，或伴有岩體蝕變，事故發生處岩石節理發育，整體性較差，局部區域穿插的小岩體、薄層泥質岩體以及礦體以互層形式呈現，但未見明顯的強蝕變現象。
(三)回采設計及施工情況
通過現場勘察，1330分段III盤區六分層22#進路靠近礦體下盤且與IV盤區相鄰，因IV盤區正在回采第四分層，兩個盤區高差約為9m，22#進路設計長度39m、目前已回采至19.5m處，進路掌子頭頂板右側拱角與IV盤區相鄰處局部出現無假頂。事故發生時作業人員正在打錨杆眼準備進行噴錨網支護，在台車打眼作業期間，距進路掌子頭1.2m處左側岩體發生片幫，片幫體呈倒梯形、片幫量約1.5立方米。
(四)現場支護情況
根據《機械化下向分層水平進路膠結充填采礦法技術標準》(Q/YSJC-GY06-2006)第5.8條規定，回采有假頂進路時，原則上不支護，若有假頂進路兩幫礦石破碎、滑麵大，則采取素噴或噴錨網支護。通過現場查勘，22#進路兩幫已進行了素噴支護，現場垮落體新鮮麵顯示，22#進路左幫岩石較完整但岩體內部存在大型結構麵、且其產狀向進路掌子一側展布，滑麵隱蔽性強、辨識難度大。
二、事故應急處置情況
(一)事故經過
2023年7月16日7時30分許，班長王軍和帶班長徐創金組織排班會，會後王軍負責Ⅰ盤區的生產安排，徐創金負責對Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ盤區的巡查檢查，事故當日工區值班員是技術員侯凱，帶班下井礦領導是副總工程師王軍。
17時許，王軍和馬斌到22號進路看安全狀況，確認無異常後，王軍駕駛鑿岩台車進入22號進路右拱角打錨杆眼。剛開始王軍在車下，馬斌在車上，打了近20個眼，之後由王軍駕駛鑿岩台車打眼(馬斌坐在車上)。
19時許，王軍作業時釺杆打滑，馬斌就從左側下車查看打滑情況(王軍在車上看見馬斌下車並未製止)，在走到距掌子麵1.2米處，馬斌左幫礦石突然發生垮塌，將馬斌埋住。
(二)救援過程
馬斌被埋住後，王軍立即下車，試圖救出馬斌，但因礦石太大無法搬動，王軍喊馬斌，但沒有應答。王軍立即跑到Ⅲ盤硐室叫徐創金等人過來救人，並電話向工區報告事故情況，半個小時左右，工區主任王建軍等人趕到現場，部署開展救援工作，之後金川公司礦山救援隊也到達現場，救援人員使用工具搬開礦石，救出馬斌後緊急送往醫院急救。
22時5分，馬斌經金昌市中心醫院搶救無效死亡。
(三)事故現場情況
1.片幫礦石描述。片幫點上部為超基性岩型硫化鎳貧礦石(SN-A2)，礦石有明顯的蛇紋綠泥透閃石化蝕變現象，岩石穩定性較差，下部為輝綠岩脈穿插於超基性岩型硫化鎳貧礦中(厚度0.5—1.0m)，呈透鏡狀產出。
2.構造破碎帶描述。由於成礦後期輝綠岩脈侵入產生的蝕變，片幫點下部發育有一條寬度0.5m的構成破碎帶，主要成分為蛇紋石、綠泥石。
3.節理描述。礦岩節理發育，主要有兩組：①走向壓性節理：節理麵光滑平直，一般呈閉合狀態，延伸較遠。②扭性節理：較發育，節理麵平直，延伸較遠。
4.垮落體描述。現場垮落體由滑麵失穩滑移所致，垮落量約1.5立方米，垮落岩石為貧礦石。垮落體呈倒梯形，穩定性差，滑麵產狀向進路掌子內側展布，隱蔽性較強，辨識難度大。
(四)人員傷亡和直接經濟損失
事故造成1人死亡(馬斌，男，漢族，26歲，金川集團有限公司三礦區職工)，事故直接經濟損失64萬元。
(五)事故應急處置評估
事故調查組對事故應急處置複盤評估認為，事故發生後金川集團股份有限公司三礦區主要領導、帶班領導能夠第一時間到達現場指揮救援，市應急管理局主要領導在接到事故報告後迅速趕赴事故現場，科學應對做好應急處置和輿情管控工作，相關工作平穩有序。
三、事故原因03manbetx
(一)事故直接原因
作業人員違反金川集團股份有限公司三礦區《井下鑿岩台車司機安全01manbetx 》(3.5：鑿岩台車打眼過程中嚴禁他人在台車大臂下走動或停留)和《三礦區零傷害安全管控高壓條款》第十六條紅區作業保命條款(人動車不動，車動人不動)，在鑿岩台車打錨杆眼過程中，馬斌違規下車，是導致事故發生的直接原因。
(二)事故間接原因
1.III盤區下盤邊緣接觸帶附近岩石條件複雜、穩定性差，礦岩破碎、節理發育，作業前安全檢查不徹底，是導致事故發生的間接原因。
2.二工區在督促落實師徒(王軍和馬斌簽訂有《基礎入職導師帶徒協議》)聯保互保責任落實不到位，王軍在發現馬斌下車後，沒有及時阻止，是導致事故發生的又一間接原因。
3.二工區在事故作業麵鑿岩台車進入前，前一班次作業人員進行了檢撬和水泥素噴加固，但是素噴後不到12小時在就對麵的43#進路進行了爆破作業(與事故掌子麵相距不到20米)，加劇了礦石結構麵分裂，是導致事故發生的又一間接原因。
四、有關責任單位存在的主要問題
事故的發生暴露出企業在主體責任落實上還存在短板，對新入職員工的導師帶徒教育上還存在現場監護作用發揮不明顯，對岩體破碎區域回采時還存在隱患問題03manbetx 不透徹，防範措施落實不到位，人員“三違”行為禁而不絕等問題。
五、對有關責任人員和責任單位的處理建議
(一)對事故責任人員的責任認定及處理建議
1.馬斌，金川集團股份有限公司三礦區二工區鑿岩台車駕駛員，違反《井下鑿岩台車司機安全01manbetx 》和《三礦區零傷害安全管控高壓條款》的有關規定，作業期間擅自下車，對事故的發生負有直接責任，鑒於其已在事故中死亡，建議免於責任追究。
2.王軍，金川集團股份有限公司三礦區二工區班長，違反《井下鑿岩台車司機安全01manbetx 》和《三礦區零傷害安全管控高壓條款》的有關規定，落實《基礎入職導師帶徒協議》中聯保互保責任不到位，發現馬斌違規下車未及時製止，對事故的發生負有直接領導責任，建議金川集團股份有限公司三礦區參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條之規定，對王軍給予行政記過處分。
3.王建軍，金川集團股份有限公司三礦區二工區主任，對《井下鑿岩台車司機安全01manbetx 》和《三礦區零傷害安全管控高壓條款》製度落實不嚴格，未嚴格執行紅區管控的相關措施，對事故的發生負有領導責任，建議金川集團股份有限公司三礦區參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條之規定，對王建軍給予行政記過處分。
4.徐創金，金川集團股份有限公司三礦區二工區值班長，事發當日對進路鑿岩和爆破現場安全風險辨識不到位，對鑿岩台車作業現場督促檢查不到位，對事故的發生負有責任，建議金川集團股份有限公司三礦區參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條之規定，對徐創金給予行政警告處分。
5.何鵬，金川集團股份有限公司三礦區二工區副主任，分管安全生產、安全培訓、充填等工作，對《井下鑿岩台車司機安全操作規程》和《三礦區零傷害安全管控高壓條款》製度落實不嚴格，未嚴格執行紅區管控的相關措施，對事故的發生負有領導責任，建議金川集團股份有限公司三礦區參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條之規定，對何鵬給予行政警告處分。
6.朱正澤，金川集團股份有限公司三礦區副總工程師，包抓采礦二工區，對1330分段施工過程中地質條件複雜的情況重視不足，監督檢查不到位，對事故的發生負有領導責任，建議金川集團股份有限公司三礦區參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條之規定，對朱正澤給予行政警告處分。
7.王小平，金川集團股份有限公司三礦區礦長，企業安全生產第一責任人，督促落實礦山安全規章製度不嚴格，開展安全教育培訓不到位，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第五條、第二十一條，對事故的發生負有重要領導責任。建議金昌市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一款之規定，對王小平給予2022年度收入40%罰款的行政處罰。
(二)對事故責任單位的處理建議
金川集團股份有限公司三礦區，落實企業安全生產主體責任不到位，未嚴格執行紅區管控的相關措施，對人員“三違”行為糾治不到位。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十八條、第四十一條、第四十四條，對事故的發生負有主體責任。建議金昌市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款之規定，對金川集團股份有限公司三礦區給予行政處罰。
六、事故整改和防範措施
為強化企業安全發展理念，堅守發展決不能以犧牲安全為代價這條不可逾越的紅線，深刻吸取教訓，著力強化企業安全生產主體責任堵塞安全管理漏洞，提出以下建議：
(一)全麵落實企業主體責任。金川集團公司三礦區要嚴格履行安全生產管理職責，進一步樹牢安全發展理念，加強對班長、值班長、工區值班員等一線管理人員的教育培訓，不斷提升一線管理人員的隱患辨識能力和應急處置能力，將事故隱患發現在前處置在前。
(二)全麵提升人員安全意識。在全礦範圍就紅區管控措施進行強化學習，在抓好對人的不安全行為管控的同時，加強對物的不安全狀態和作業環境的管理，進一步細化和規範高風險作業區域鑿岩台車作業流程，明確台車司機安全風險辨識要素，對礦體素噴前的用料配比、固化時間、保護措施、檢查要求進行明確和細化，確保防範措施取得應有的成效。
(三)全麵改進技術防範措施。三礦區要認真剖析事故教訓，有針對性的開展地質條件監測，對岩石破碎、節理發育、節理麵大、蝕變強烈的地段進行重點管控，加強對地質條件複雜區域工程質量的有效管控。在每個循環作業開始前，先對作業點進行安全風險評估，實時觀察進路兩幫岩體變化情況，在嚴格執行“三檢三撬”要求的同時，還要在采場岔口等暴露麵較大、礦岩條件複雜區域，同步采用噴錨網和U型鋼拱架支護，在岔口兩側分別架設鋼拱架托頂，減弱或消除應力集中現象，盡最大限度保障作業安全。
金昌市政府事故調查組
2023年8月24日
