貴州盤南煤炭開發有限責任公司響水礦井“7·7”機電事故調查報告
貴州盤南煤炭開發有限責任公司響水礦井“7·7”機電02manbetx.com 調查報告
編製單位：貴州盤南煤炭開發有限責任公司
響水礦井“7·7”02manbetx.com 調查組
編製日期：2024年7月25日
貴州盤南煤炭開發有限責任公司響水礦井“7·7”機電02manbetx.com 調查報告
2024年7月7日13時06分，貴州盤南煤炭開發有限責任公司響水礦井(以下簡稱響水礦)播土區東二采區2#副斜井發生一起機電02manbetx.com ，造成1人死亡，直接經濟損失262.8萬元。
依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《煤礦安全生產條例》《中央編辦關於國家礦山安全監察局設在地方的機構設置有關事項的通知》(中編辦發〔2021〕190號)等規定，2024年7月8日，由國家礦山安全監察局貴州局牽頭，會同六盤水市能源局，盤州市人民政府及市能源局、市應急局、市公安局、市總工會，成立貴州盤南煤炭開發有限責任公司響水礦井“7·7”機電事故調查組(以下簡稱事故調查組)，開展事故調查工作。同時，邀請盤州市紀委監委介入事故調查。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的要求，通過現場勘察、調查取證、查閱相關資料和03manbetx ，查清了事故發生的經過和原因，認定了事故的性質和責任，提出了對事故責任人和責任單位的處理建議，並就調查中發現的問題提出防範措施建議，現將調查情況報告如下。
一、事故單位基本情況
(一)礦井概況
響水礦位於盤州市南部，行政區劃屬響水鎮、大山鎮及保田鎮管轄。井田走向長19千米，傾斜寬度2～8千米，麵積67.3258平方千米。礦井有河西區、播土區2個生產井區，均有獨立的生產係統。礦井設計產能為400萬噸/年，核定生產能力400萬噸/年，其中播土區300萬噸/年(東二采區為210萬噸/年，東一采區為90萬噸/年);河西區100萬噸/年。礦井為煤與瓦斯突出礦井，水文地質類型中等，礦井除28#煤層自燃傾向性等級為容易自燃煤層，其餘煤層均為不易自燃煤層，所有煤層均具有煤塵爆炸危險性。響水礦由盤江精煤公司管理。
1.礦井持證概況
工商營業執照、采礦許可證、安全生產許可證均在有效期內。
礦井實行礦、區(科、廠)、隊三級管理模式，設置有調度室、安檢科、機運工區等職能單位、科室共26個;設置有專職通防、機電、地測、選煤副總工程師。公司五職礦長、特殊工種及專業技術人員配備齊全，現全礦在冊職工人數3262人，各類專業技術人員187人，主體專業技術人員139人，全礦現有各類特種作業人員718人，均持證上崗。
黨委書記陳某某主持響水礦黨委全麵工作，負責組織製定並實施安全生產教育及培訓計劃等工作;董事長、總經理車某主持公司董事會、經理層工作，負責響水礦安全、環保、生產、經營中的全麵協調和管理工作，為公司安全生產第一責任人;總工程師熊某協助總經理負責“一通三防”、技術管理、地測、防治水、應急救援(技術業務)等工作;生產副總經理馬某某協助總經理負責生產組織、開拓、掘進、巷修工作;安全副總經理沈某協助總經理負責安全管理、礦山救護、職工教育培訓、職業病防治等工作;機電副總經理蔣某協助總經理負責機電運輸、采煤、洗選加工、主要巷道及主要運輸係統機電運輸和采區機電的業務指導等工作。設有機電、通防、技術、安全、地測副總工程師各一名。
東二采區區長蘭某，負責東二采區安全生產全麵工作;黨支部書記張某某，負責東二采區安全培訓、教育全麵工作;副區長蘇某某，負責東二采區開拓巷道安全生產管理工作，分管掘三隊等4個隊組;副區長龍某某，負責東二采區機電運輸管理工作;另設有分管采區采煤、開拓、技術的副區長4名，設有跟班副區長兩名，分別負責四點班和零點班安全生產工作。
安全檢查科負責全礦反“三違”和隱患排查治理工作，科長羅某(安全副總兼)負責安全檢查科全麵工作。
煤礦建立了《盤南煤炭公司安全生產管理製度彙編》《盤南煤炭公司機電運輸管理製度彙編》等安全管理製度。
3.煤礦勞動組織情況
礦井作業方式為“三八製”，井下作業時間(早班8:00～16:00;中班16:00～24:00;夜班0:00～次日8:00)。
4.煤層賦存情況
井田內龍潭組地層含煤層20～40層，一般28層，總厚度23.14～44.85米，平均33.64米，井田內自上而下共有13層可采煤層，分別為3#、5-2#、5-3#、7#、9#、12-1#、17-1#、19#、20#、21#、23-1#、26#、28#煤層，主采煤層4層(3#、5-2#、17-1#、19#)，以焦煤、貧煤、瘦煤為主。均為突出煤層。
5.礦井主要生產安全係統
(1)開拓係統及采掘布置。礦井采用分區開拓，分河西區和播土區。播土區設有東一采區和東二采區，開拓方式為平硐+斜井開拓;東二采區開采水平標高為1420米。事故發生時，東二采區共布置有4個綜采工作麵(1個回收、2個回采、1個停采)，6個掘進工作麵。
(2)通風係統。礦井采用分區式通風，通風方法為抽出式。
(3)排水係統。東二采區排水係統經主平硐自流至主場地淨化站水池。
(4)供電係統。礦井雙回路電源取自紅果220kV變電站不同母線段，采用分列運行方式，任一回路電源均能擔負礦井全部用電負荷。
(5)瓦斯抽采係統。全礦共建有3座永久瓦斯抽放泵站，實現了高低、負壓抽采。
(6)提升運輸係統。井下輔助運輸通過防爆型柴油機單軌吊運送至各工作麵。
(7)安全監控、人員定位及通信聯絡係統。安全監測監控係統型號為KJ70X型，人員定位係統為KJ251A型，通信聯絡係統為華為U1981型，應急廣播係統為KXT223.1(A)型。
(二)事故地點情況及工作安排等情況
事故發生在東二采區2#副斜井井口往下200米處。2#副斜井方位為159°，該巷道總長1693米，事故發生地段巷道坡度-13°，巷道下寬4.6米，中高3.8米，采用錨杆+錨索+鐵絲網+噴漿支護，巷道布置在19#與21#煤層之間，19#與21#煤層層間距20-25米。
東二采區地表水從2#副斜井排至主平硐流出，巷道底板被水流衝刷，巷道底板凹凸不平，局部高差約300毫米。
2#副斜井施工錨杆作業地點未安裝視頻。
2024年7月1日，生產副總經理馬某某組織召開7月份生產作業計劃會，安排在2#副斜井安裝單軌吊，使用煤礦用液壓錨杆鑽車(以下簡稱鑽車)施工錨杆，由東二采區負責施工和安裝。
東二采區編製了《貴州盤南煤炭開發有限責任公司關於東二(下)2#副斜井煤礦用液壓錨杆鑽車使用、維護及檢修的安全技術措施》(以下簡稱《措施》)要求，規定使用該係列鑽車的巷道底板必須保證地板平整，施工錨杆前使用前部支撐機構頂住頂板。未製定《液壓錨杆鑽車司機崗位責任製》和《液壓錨杆鑽車01manbetx 》。未製定2#副斜井安裝單軌吊的專項設計。
(三)企業(集團公司)概況
貴州盤江精煤股份有限公司為貴州能源集團有限公司下屬的大二型國有企業，位於貴州省六盤水市紅果經濟開發區幹溝橋，證照齊全有效。公司共管理10處煤礦，產能2220萬噸/年。
公司配備有董事長、總經理、總工程師和分管安全、生產等副總經理，設置有安全管理部、機械動力部等5個職能部室。
公司每月對所屬煤礦開展安全檢查，2024年以來，對盤南煤炭公司開展安全檢查91次，查處隱患問題1071條。事故發生前，最近一次檢查為2024年6月7日，發現問題7條。
二、事故發生經過及應急處置評估情況
(一)事故發生經過
2024年7月7日7時50分，掘三隊隊長陳某某組織召開班前會，張某某、何某某、肖某某等18人參加，安排何某某(現場安全管理員)帶領肖某某和國某某到2#副斜井使用液壓錨杆鑽車施工安裝單軌吊軌道的錨杆。9時左右，何某某3人到達2#副斜井往下180米處，何某某負責操作鑽車，肖某某負責更換錨杆鑽車釺杆，國某某負責在鑽車後方運錨杆、看電纜。至11時左右，在施工第7根錨杆時，因巷道離地表近，錨杆錨固失效。何某某向采區調度室彙報了情況，經掘三隊隊長陳某某同意後，將鑽車移動到2#副斜井往下200米處施工錨杆，施工過程中，未使用鑽車鏟板鏟平巷道底板，未將鑽車前部支撐機構升起並牢固頂住頂板。13時06分，肖某某站在鑽車左側操作台，輔助何某某操作鑽車，國某某在鑽車後方拖鑽車電纜，何某某站在鑽車右側操作台上操作鑽車手柄，將鑽臂往右幫擺動對準錨杆施工點過程中，鑽車向右幫傾倒，將何某某擠壓在下方，導致事故發生。
(二)應急處置及救援情況
事故發生後，肖某某、國某某立即開展施救，但由於鑽車太重，未能將鑽車抬起。肖某某到2#副斜井井口電話向采區調度員何某某報告了事故情況。何某某向礦調度室和采區領導報告了相關情況。采區書記張某某聯係救護車在井口等候，13時25分，區長蘭某帶領陳某某及掘三隊工人趕到現場開展救援，用葫蘆將鑽車提起後，將何某某救出，並送往盤江總醫院搶救。15時06分，何某某經搶救無效死亡。
(三)善後處理情況
煤礦與遇難者家屬達成賠償協議，事故善後已妥善處理。
(四)事故應急處置評估
事故發生後，煤礦響應及時，應急處置過程中未發生次生事故。
(五)事故報告情況
事故發生後，煤礦於13時47分，先後向盤州市能源局、盤州市人民政府和國家礦山安全監察局貴州局報告了事故情況。
三、事故造成的人員傷亡、直接經濟損失
經調查認定，該起事故造成1人死亡，直接經濟損失262.8萬元。
四、事故原因和性質
(一)直接原因
作業人員操作液壓錨杆鑽車施工錨杆孔時，未鏟平巷道底板並穩固鑽車，鑽車擺動鑽臂時失穩側翻，將作業人員壓住，導致事故發生。
(二)間接原因
1.風險研判不到位。安排使用鑽車在2#副斜井施工錨杆前，未對2#副斜井巷道情況開展風險研判，2#副斜井長期被水流衝刷，底板凹凸不平。
2.安全培訓不到位。未針對錨杆鑽車使用開展專門培訓並考核合格，錨杆鑽車操作人員為綜掘機司機，僅由綜機辦工作人員指導約2小時，對鑽車的性能、操作不熟練。
3.技術管理不到位。一是安排在2#副斜井安裝單軌吊前，未製定專項設計，未明確安裝技術要求;二是《措施》編製不完善且落實不到位，編製前，未現場勘查巷道條件，沒有按《措施》要求保證巷道平整。三是響水礦已使用6台液壓錨杆鑽車，未製定鑽車司機崗位責任製，未製定鑽車01manbetx 。
4.“雙全日”工作不到位。一是隱患排查不到位。2#副斜井長期被水流衝刷、無人行走、無人檢查，底板凹凸不平，未施工專門的排水溝。二是“安全兩員”責任落實不到位，未按《措施》要求配備安全員現場盯守。三是未落實“無視頻不作業”工作要求，現場未安裝視頻監控。四是未製定錨杆鑽車操作人員崗位“明白卡”。
5.上級公司督促有差距。盤江精煤公司督促響水礦抓實查“三違”反“三違”工作有差距，督促煤礦落實“安全兩員”、“無視頻不作業”不到位，對煤礦規章製度和01manbetx 措施落實情況監督檢查不到位。
(三)事故性質
經調查認定，響水礦“7·7”機電事故是一起生產安全責任事故。
五、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議
(一)因在事故中死亡，不在追究責任的人員
何某某，鑽車操作人員，現場安全管理員。安全意識淡薄，使用鑽車施工錨杆前，未按《措施》要求，鏟平巷道底板並穩固鑽車。對事故發生負有直接責任，鑒於其已在事故中死亡，不再追究其責任。
(二)對事故有關責任人員處理建議
1.陳某某，東二采區掘三隊隊長，負責掘三隊全麵管理工作。對掘三隊安全管理不力，組織查“三違”反“三違”工作不到位，對2#副斜井使用鑽車施工錨杆的風險研判不到位。違反了《煤礦安全01manbetx 》第八條第三款規定，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規定，建議給予警告，並處罰款人民幣伍仟元整(¥5,000.00)。
2.蘇某某，中共預備黨員，2024年6月任東二采區副區長，暫未取得安全生產管理從業資格證，負責采區掘進安全生產管理工作，分管掘三隊。對掘三隊職工安全教育不到位，對2#副斜井施工錨杆的技術措施跟蹤督促不到位。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第(二)、(七)項規定，對事故發生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，處上一年年收入20%的罰款計人民幣叁萬零玖佰元整(¥30,900.00)。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定，建議給予記大過處分。
3.孫某，中共黨員，東二采區技術副區長，負責采區技術管理工作。對采區技術管理不到位，編製《措施》前未現場勘查2#副斜井巷道施工條件，未製定安裝單軌吊、施工錨杆的《專項設計》。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第(一)、(五)項規定，對事故發生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，建議暫停其安全生產管理從業資格(證號：530302********2433)，並處上一年年收入20%的罰款計人民幣柒萬壹仟玖佰元整(¥71,900.00)。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定，建議給予記過處分。
4.蘭某，中共黨員，東二采區區長，負責采區全麵工作。組織采區開展“雙全日”工作不力，查“三違”反“三違”工作不到位，落實“無視頻不作業”不到位。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第(五)項規定，對事故發生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，建議暫停其安全生產管理從業資格(證號：522723********0016)，並處上一年年收入20%的罰款計人民幣壹拾壹萬貳仟貳佰元整(¥112,200.00)。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定，建議給予記過處分。
5.張某某，中共黨員，東二采區黨支部書記，負責采區職工教育培訓等工作。對職工的教育培訓不到位。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第(二)項規定，對事故的發生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，建議暫停其安全生產管理從業資格(證號：520202********7330)，並處上一年年收入20%的罰款計人民幣壹拾貳萬伍仟捌佰元整(¥125,800.00)。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定，建議給予記過處分。
6.羅某，中共黨員，安全副總工程師兼安檢科科長，負責安檢科全麵工作。安全風險管控及隱患排查不深入，查“三違”反“三違”工作不到位。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第(五)項規定，對事故發生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，建議暫停其安全生產管理從業資格(證號：522323********1352)，並處上一年年收入20%的罰款計人民幣柒萬玖仟捌佰元整(¥79,800.00)。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定，建議給予記過處分。
7.董某，中共黨員，機電副總工程師，負責機電運輸技術管理、措施審批等工作。對《措施》的審查把關不嚴。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第(一)項規定，對事故發生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，建議暫停其安全生產管理從業資格(證號：520202********3611)，並處上一年年收入20%的罰款計人民幣捌萬貳仟壹佰元整(¥82,100.00)。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定，建議給予記過處分。
8.蔣某，中共黨員，機電副總經理，負責全礦機電運輸管理、新裝備運用並保證安全措施有效落實等工作。對使用鑽車的安全技術措施落實情況的跟蹤督促不到位。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第(五)項規定，對事故發生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，建議暫停其安全生產管理從業資格(證號：522221********201X)，並處上一年年收入25%的罰款計人民幣壹拾伍萬伍仟柒佰元整(¥155,700.00)。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定，建議給予記過處分。
9.沈某，中共黨員，安全副總經理，負責全礦安全管理、職工安全教育培訓等工作。隱患排查治理和督促落實“安全兩員”職責不到位，查“三違”反“三違”工作、職工安全教育培訓不到位。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第(二)、(五)項規定，對事故發生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，建議暫停其安全生產管理從業資格(證號：610113********0031)，並處上一年年收入25%的罰款計人民幣壹拾叁萬壹仟捌佰元整(¥131，800.00)。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定，建議給予記過處分。
10.馬某某，中共黨員，生產副總經理，負責全礦生產準備、掘進、開拓工作，分管東二采區。督促東二采區安全生產責任製落實不到位，對分管采區安全生產工作督促落實不力。安排在2#副斜井使用鑽車施工錨杆，對作業地點的風險研判和鑽車使用的安全措施督促不到位。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第(五)項規定，對事故發生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，建議暫停其安全生產管理從業資格(證號：640204********2059)，並處上一年年收入25%的罰款計人民幣壹拾陸萬零貳佰元整(¥160,200.00)。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定，建議給予記過處分。
11.陳某某，中共黨員，黨委書記，負責組織製定並實施煤礦安全生產教育及培訓計劃等工作。對職工安全教育培訓不到位。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第(二)項規定，對事故發生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，處上一年年收入30%的罰款計人民幣貳拾伍萬玖仟伍佰元整(¥259,500.00)。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定，建議給予警告處分。
12.車某，中共黨員，董事長、總經理，為煤礦安全生產第一責任人，負責響水礦安全生產全麵管理工作。督促檢查本單位安全生產工作不力，組織開展“雙全日”工作不到位，查“三違”反“三違”工作不力。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第(五)項規定，對事故發生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第(一)項規定，處上一年年收入40%的罰款計人民幣貳拾玖萬叁仟伍佰元整(¥293,500.00)。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定，建議給予記過處分。
13.湯某，中共黨員，盤江精煤公司安全管理部副主任(主持工作)。聯係響水礦安全生產工作，督促響水礦安全生產工作有差距。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第(五)項規定，對事故發生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，並處上一年年收入20%的罰款柒萬貳仟壹佰元整(¥72,100.00)。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定，建議給予警告處分。
以上有關單位人員中屬於中共黨員的，由有管理權限的黨組織或紀檢監察機關依紀依規處理。
(二)對事故責任單位的處理建議
響水礦查“三違”反“三違”工作不力，安全風險管控措施落實不到位。對事故發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第(一)項規定，建議處罰款人民幣柒拾萬元整(¥700,000.00)。
六、事故防範措施
(一)強化風險研判，加強現場管理和重點時段管控。煤礦要嚴格落實《國家礦山安全監察局貴州局 省能源局 省應急廳關於切實加強礦山現場安全管理和重點時段安全管控工作的通知》要求，做好重點工程事前研判、事中監管、事後總結和重點時段現場安全管控等工作。
(二)加強職工安全培訓，保障規程措施的現場落實。煤礦要強化職工安全教育培訓工作，特別是新設備使用的操作和安全技術措施，完善崗位明白卡，定期組織從業人員對規程措施進行貫徹學習，保障從業人員掌握規程措施相關要求，並強化規程措施的執行、落實及監督檢查，防止違章作業。
(三)強化技術管理，提高規程措施的針對性和有效性。煤礦要結合現場施工條件製定針對性的作業規程和安全技術措施，並組織貫徹學習，強化監督檢查，確保落到實處。
(四)深入開展“雙全日”工作，進一步抓好全員查“三違”反“三違”工作。煤礦要抓好“安全兩員”管理，保障“安全兩員”待遇，並嚴格考核，督促“安全兩員”履職到位。建立健全隱患發現獎勵機製，通過激勵手段促使全員查“三違”反“三違”，並對“三違”行為嚴格按照製度進行登記、問責。嚴格落實“無視頻不作業”工作要求，安排專人管理井下各作業地點視頻監控，定期每天查看視頻，全員、多渠道查“三違”反“三違”。
(五)上級公司要強化煤礦安全管理。盤江精煤公司要認真落實對所屬煤礦的管理責任，督促所屬煤礦深刻吸取事故教訓，抓實反“三違”和“安全兩員”製度落實的日常監督、檢查、考核，切實提升煤礦安全基礎，確保安全生產。
附件：響水礦“7·7”機電事故地點示意圖
貴州盤南煤炭開發有限責任公司“7·7”事故調查組
2024年7月25日
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