陝西華電榆橫煤電有限責任公司小紀汗煤礦“6·6”一般其他(墜井)遲報事故調查報告
陝西華電榆橫煤電有限責任公司小紀汗煤礦“6·6”一般其他(墜井)遲報02manbetx.com 調查報告
2025年6月6日17時40分，陝西華電榆橫煤電有限責任公司(以下簡稱華電榆橫煤電公司)所屬小紀汗煤礦中央進風立井發生一起一般其他02manbetx.com ，導致2人墜井身亡。
02manbetx.com 發生後，國家礦山安全監察局、陝西省人民政府領導高度重視，分別就02manbetx.com 搶險救援、調查處理等方麵作出批示。6月7日，由國家礦山安全監察局陝西局牽頭，聯合陝西省應急管理廳、榆林市能源局，組織榆林市榆陽區人民政府及區能源局、區應急管理局、榆林市公安局榆陽分局、區總工會等單位，依法成立華電榆橫煤電公司小紀汗煤礦“6·6”一般其他(墜井)事故調查組，對該事故開展全麵調查。同時邀請榆林市榆陽區紀委監委介入事故調查，適時成立事故追責問責審查調查組開展工作。
經調查認定，華電榆橫煤電公司小紀汗煤礦“6·6”一般其他(墜井)事故是一起生產安全責任事故，且遲報。
一、事故涉及單位基本情況
(一)小紀汗煤礦
1.基本概況
小紀汗煤礦屬華電榆橫煤電公司煤電路一體化的煤礦項目，與華電榆橫煤電公司為一體化管理，實行礦、部室(中心)、區隊三級安全管理模式。
小紀汗煤礦為國有重點、安全生產標準化管理體係一級標準化礦井，核定生產能力12Mt/a，證照齊全有效。礦井采用斜井多水平開拓，地麵3個工業場地共布置5條井筒，其中主井工業場地布置主斜井、副斜井，中央風井工業場地布置中央進風立井和中央回風立井，小蘇計風井工業場地布置小蘇計回風立井。
小紀汗煤礦為低瓦斯礦井，水文地質類型為“複雜”型，現開采的2號煤層屬容易自燃煤層、煤塵具有爆炸危險性，具有弱衝擊危險性，無地熱等其他災害。
2.煤礦“兩外”管理情況
華電榆橫煤電公司製定有《外委施工單位安全管理辦法》《煤礦工程開工管理辦法》等製度。安全監督部負責外委施工單位服務期間的安全監督管理工作、安全資質審查及安全協議的簽訂，定期對外委施工單位的安全管理工作進行監督、檢查和考核;生產技術部、機電管理部等負責分管範圍內外委施工單位的工程管理、技術指導和安全管理等工作，對外委施工單位的技術資質進行審查並簽訂技術協議，機電管理部另對外委施工單位用電申請進行審批辦理，對其用電安全進行監督、檢查和考核;調度指揮中心負責外委施工單位的施工協調和組織，及時安排處理影響安全生產的隱患。
3.中央進風立井供水管路更換工程施工情況。
(1)項目立項及招投標情況。小紀汗煤礦中央進風立井井口位於中央風井工業場地內，該井筒於2010年10月13日開工，2011年8月1日竣工。井筒內裝備玻璃鋼梯子間55層，同時敷設有9趟排水管路、2趟壓風管路、1趟供水管路。2024年12月5日，機電管理部(信息中心)提交立井供水管路更換立項申請，計劃將中央進風立井供水管路由原DN200鋼塑複合管更換為DN200不鏽鋼無縫鋼管，工程量400m。2025年2月6日，通過網絡競爭性談判，華電榆橫煤電公司初步確定陝西日升礦業工程有限責任公司為預成交單位;4月22日，雙方簽訂《小紀汗煤礦立井供水管路更換工程施工合同》，約定由陝西日升礦業工程公司采用包工包料方式負責該礦中央進風立井供水管路更換施工。
(2)轉包分包情況。2025年1月，小紀汗煤礦中央進風立井供水管路更換項目網絡公示招標期間，自然人高某軍找到日升礦業工程公司副總經理王某表達了合作競標該項目的意願，王某同意，並以日升公司名義配合高某軍參與了競標活動，雙方約定如競標成功，由高某軍具體負責項目實施，日升公司收取一定管理費。日升公司又根據前期約定，同陝西中祿澤智慧科技公司簽訂了項目合作管理協議書。5月初，高某軍以中祿澤公司名義與陝西沐和鼎信機械製造公司簽訂《小紀汗煤礦立井供水管路更換工程施工合同》，約定由沐和鼎信公司采用包工包料方式負責小紀汗煤礦中央進風立井供水管路更換施工。5月20日，沐和鼎信公司實際控製人任某與自然人馮某平簽訂《立井供水管路更換工程施工合同》，將小紀汗煤礦中央進風立井供水管路更換工程勞務部分分包給馮某平。
(3)各承包單位情況。陝西日升礦業工程公司，主要從事礦山工程服務、市政公用工程服務、環保工程服務等業務，具有礦山工程施工總承包一級資質。陝西中祿澤公司，主要從事礦山零配件、設備銷售等業務，無礦山工程施工資質。2024年10月，因參與圍標被中國華電電子商務平台拉入黑名單。陝西沐和鼎信公司，主要從事礦山物料銷售等業務，無礦山工程施工資質。
(4)前期施工情況。5月12日，任某從網上下載一份開工報告模板，並偽造日升礦業工程公司公章、簽名，找到小紀汗煤礦機電管理部(信息中心)主任徐某強，徐某強在該開工報告上簽字。5月20日，任某將該工程勞務部分分包給馮某平。5月30日，馮某平通過魚泡招聘APP招聘張某強、溫某銀兩名焊工。6月1日，張某強、溫某銀兩人按照馮某平要求尺寸焊接了吊籃。6月2日，馮某平委托王某軍通過微信群招聘到鄭某成、李某星兩人。6月3日，馮某平進行了分工，其中鄭某成、李某星兩人負責入井拆除並更換管道，王某軍、樊某兩人負責井口接應將升井管路倒鉤至馮某平租賃的吊車吊鉤上，由吊車司機劉某祥將舊供水管從井口房頂吊出至井口房東側的空地上。前期準備過程中，均由任某通過機電管理部供排水主管安某、機電隊地麵檢修班班長廉某等人，帶領馮某平等人完成入場踏勘、接電等工作，並提供氧氣瓶、乙炔瓶等動火作業工具。管路拆除期間，任某、馮某平未到場進行過安全管理，任某僅安排朋友楊某到場跟蹤工程進度。6月3日至5日，馮某平工隊共計拆除3根舊管路，其中6月4日因卷揚機電機燒毀停工一天。
(二)上級公司情況
1.基本概況。華電煤業集團有限公司是中國華電集團有限公司專門從事煤炭及相關產業開發、運營的子公司。公司煤炭板塊在陝西省境內有小紀汗煤礦、隆德煤礦2處生產礦井。
2.安全管理履職情況。2025年以來，華電煤業集團對小紀汗煤礦開展了春節前安全督查、一季度及全國兩會前後安全專項督查、全國兩會期間安全檢查、二季度安全生產標準化考評暨重點安全專項督查等4次檢查，查處問題隱患80條。
二、煤礦安全監管情況
榆陽區能源局向小紀汗煤礦派駐有3名駐礦安全監督員，設有1名聯係包保人。2025年3月21日，榆陽區能源局對小紀汗煤礦開展1次執法檢查，查處問題隱患12條，均整改完畢;5月28日，榆陽區能源局印發《周期性開展動火作業、有限空間作業、高處作業、外包作業安全專項整治方案》，要求各煤礦開展自查自改，並於6月10日前上報自查自改報告。
三、事故發生、救援、報告經過
6月6日，王某軍、樊某、李某星、鄭某成及吊車司機劉某祥進行中央進風立井舊供水管路拆除作業，其中李某星、鄭某成負責入井拆除管路，現場無安全監護人員。7時至16時，李某星、鄭某成拆除並提升兩根供水管，管拆除至井口向下約67.5m處。因遺失工具，李某星、鄭某成未按原計劃繼續拆除第三根舊供水管，而是選擇乘坐吊籃升井。17時40分，當吊籃升至距井口約10m處時，吊籃及李某星、鄭某成墜井。
6月6日17時41分，王某軍、楊某分別電話聯係馮某平、任某報告了現場情況。任某於19時33分向小紀汗煤礦調度指揮中心彙報了事故情況。19時34分，小紀汗煤礦調度指揮中心調度員常某向主任劉某利彙報了事故情況，劉某利立即安排通知礦救護中隊及醫護人員趕往現場。19時34分至41分期間，劉某利依次向副礦長(安全)陳某更、礦長李某民、副礦長(生產)王某、副礦長(機電)高某飛等人彙報了事故情況。19時41分，李某民向董事長、黨委書記劉某彙報了事故情況，劉某安排立即啟動應急預案組織救援，按程序逐級彙報事故情況。
隨後，榆橫煤電公司、省市區政府和監管監察部門有序組織礦山救援隊伍、消防救援隊伍展開事故搜救工作。
6月7日15時58分，李某星、鄭某成二人被運送升井，經現場醫務人員確認，二人已死亡。16時10分，救援工作結束。
6月6日21時31分，劉某利向華電煤業集團調度室彙報了事故情況。21時35分，劉某利向榆陽區能源局彙報了事故情況。21時40分，劉某利向國家礦山安全監察局陝西局彙報了事故情況。21時43分，劉某利向陝西省應急管理廳彙報了事故情況。
經調查，事故發生時間為17時40分，施工負責人任某19時33分才向小紀汗煤礦調度指揮中心彙報，小紀汗煤礦21時35分才向各監管監察部門上報，事故被遲報。
四、事故原因及性質
(一)直接原因
當班拆卸中央進風立井舊供水管路作業人員違章乘坐自製吊籃升井，冗餘提升鋼絲繩被卷入電動卷揚機滾筒與機殼夾縫內摩擦撕裂斷開，人員隨吊籃墜落，導致事故發生。
(二)間接原因及暴露出的問題
1.華電榆橫煤電公司
(1)“兩外”管理責任“空轉”，外委工程“一包了之”。一是未對外委工程施工單位進行統一、有效的管理，未明確專門部門對外委工程進行統一管理，各外委工程的開工由分管部門自行管理，對中央進風立井井筒內供水管路更換項目層層轉包、擅自施工行為漏管失控。二是外委工程進場開工把關缺失，在施工方案未經審批、安全技術措施未製定、安全協議未簽訂、人員未經培訓的情況下，機電管理部主任在施工方偽造的開工報告上違規簽字;機電管理部該項目主辦人員明知開工報告不合規，仍允許施工方將施工材料提前進場，且未到現場對項目施工情況進行跟進;機電隊有關人員違反公司《供用電管理辦法》，違規指導施工方接送電，並提供用於動火作業的氧氣及乙炔瓶。
(2)主體責任不落實，安全管理混亂。一是安全管理製度不健全，現有《危險作業許可管理辦法》僅對高空作業、受限空間作業和動火作業的管理原則、管理責任、管理措施、培訓與考核進行了籠統的規定，缺乏針對性和可操作性。二是重點工作區域管理存在盲區，未明確中央進風立井日常管理責任單位;中央進風立井井口工業視頻由企業管理與法律事務部管理，未接入調度指揮中心，導致中央進風立井井口成為視頻監控盲區;企業管理與法律事務部未安排專人對管理的工業視頻進行值守，也未建立運維台賬，中央進風立井井口工業視頻自5月18日至事故發生一直處於故障狀態。三是隱患排查整治不到位，外委工程施工單位違規入場施工期間，無人員到中央進風立井井口房內檢查。
(3)落實監管監察指令不認真，自查自改走過場。5月16日國家礦山安全監察局陝西局印發《關於開展全省煤礦承包轉包隊伍專項排查工作的通知》，要求各礦開展承包轉包專項排查，該礦實際存在26家外委隊伍，而自查隻填報了7家;也未認真貫徹落實榆陽區能源局5月28日印發的《周期性開展動火作業、有限空間作業、高處作業、外包作業安全專項整治方案》相關工作要求，事故發生時尚未開展專項排查整治。
(4)汲取事故教訓不深刻，事故報告不及時。一是未深刻汲取國內多起礦山井筒墜亡事故教訓，且對前期下發各類高風險作業警示信息置若罔聞，學習貫徹流於形式。二是未認真開展“安全生產月”活動，重宣傳、輕落實，未能發現中央進風立井管路更換項目存在的諸多安全隱患。三是汲取近期省內遲報事故教訓不到位，調度指揮中心19時33分接到事故報告，19時41分董事長、黨委書記劉某安排總經理、礦長李某民按程序逐級彙報事故情況，直至21時35分煤礦有關人員才開始向煤礦安全監管監察部門上報，事故被遲報。
2.各外委工程施工單位
(1)法律意識淡薄，違規層層轉包分包。陝西日升礦業工程公司副總經理王某違規將資質借給自然人高某軍，同意其以陝西日升礦業工程公司名義參與競標活動，對中標後項目施工情況未跟蹤管理;陝西日升礦業工程公司中標後，高某軍以不具有施工資質的陝西中祿澤公司的名義，將該工程轉包給同樣不具有施工資質的陝西沐和鼎信公司;陝西沐和鼎信公司再次將該工程勞務分包給自然人馮某平。最終由馮某平通過APP、微信群招聘臨時人員，組建“草台班子”“路邊隊”具體實施管路拆除、安裝作業。
(2)現場管理混亂，冒險組織作業。一是陝西日升礦業工程公司、陝西中祿澤公司、陝西沐和鼎信公司3家公司及高某軍、馮某平個人均未建立安全管理製度，未配備安全技術管理人員對施工現場進行安全管理。二是陝西沐和鼎信公司實際控製人任某在未編製安全技術措施、未簽訂安全協議的情況下，偽造陝西日升礦業工程公司公章、簽名，騙取開工報告;馮某平未組織對入井作業人員安全培訓，未向入井作業人員提供安全帽、礦燈、自救器等防護裝備，違章指揮工人入井進行高風險作業。三是施工單位未對作業人員按要求進行安全教育培訓，現場作業人員安全風險及自保互保意識差，對乘坐吊籃升井的安全風險缺乏基本的認知，違規乘坐自製吊籃升井。
(3)設備設施配備不合規，檢修維護不到位。一是馮某平安排人員通過五金店購買不符合煤礦安全施工作業的電動卷揚機(無MA標誌，無斷繩、過卷等保護)，且私自將提升高度由100m改造為400m，將原φ10mm鋼絲繩更換為φ8mm鋼絲繩。二是施工前，未對自製龍門架、吊籃及φ8mm鋼絲繩進行強度驗算;施工過程中，提升吊籃滑輪未懸掛在吊點上，導致滑輪和卷揚機偏載造成鋼絲繩長期磨損。三是電動卷揚機升降由入井作業人員手持遙控器遠程操作，地麵無人員對提升係統進行檢查維護，致使卷揚機及鋼絲繩不良運行狀態未能被及時發現，事故發生前鋼絲繩已出現多處斷絲、被夾痕跡，但未更換或停止使用。
3.華電煤業集團
督促華電榆橫煤電公司落實對小紀汗煤礦的安全生產主體責任不到位，未明確2025年度對小紀汗煤礦負安全生產包保聯係責任的公司領導班子成員，對小紀汗煤礦“兩外”管理混亂、安全管理混亂等問題失察。2025年以來，對小紀汗煤礦開展安全檢查4次，未發現小紀汗煤礦在“兩外”管理方麵存在的突出問題;日常安全管理工作中，駐礦工作組也未督促小紀汗煤礦加強“兩外”管理，對小紀汗煤礦中央進風立井供水管路高風險作業掌握不清。
4.榆陽區能源局
未嚴格落實煤礦安全生產屬地監管責任。一是駐小紀汗煤礦安全監督員執行《陝西省煤礦駐礦安全監督員管理辦法》“十必須”“十到場”“十到位”要求不嚴，對小紀汗煤礦外委隊伍違規進場作業等行為失察。二是對小紀汗煤礦外委隊伍情況排查檢查不力，對小紀汗煤礦駐礦安全監督員管理不到位。
(三)事故性質
經調查認定，本起事故是一起生產安全責任事故，且遲報。
五、對有關責任人員和單位的處理建議
(一)對事故責任人員的行政處理處罰意見
事故調查組共對28名相關責任人員提出處理建議。其中，對2名遇難人員不予追究責任;對華電榆橫煤電公司總經理、小紀汗煤礦礦長和機電副礦長、機電管理部主任等7人，陝西日升礦業工程公司副總經理、陝西沐和鼎信公司實際控製人等外委單位2人和承攬轉包分包工程的2名自然人，移送公安機關依法處理(其中4人在事故發生後已被公安機關依法采取刑事強製措施)，並給予相應黨紀政務處分、行政罰款(其中華電榆橫煤電公司總經理、小紀汗煤礦礦長自受處分之日起，五年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人);對華電榆橫煤電公司董事長、小紀汗煤礦安全副礦長和安全監督部主任、調度指揮中心主任、企業管理與法律事務部主任，華電煤業集團總經理、副總經理和安全監督部主任、機電設備部主任、駐小紀汗煤礦工作組組長等10人給予黨紀政務處分、行政罰款、暫停相關資格等處理處罰;對榆陽區能源局安監科科長、包抓幹部、駐礦安全監督員等5人移送榆陽區紀委監委追責問責。
(二)對事故責任單位處理建議
1.華電榆橫煤電公司小紀汗煤礦落實安全生產主體責任不到位，發生一起生產安全責任事故，情節特別嚴重、影響特別惡劣。事故發生後，國家礦山安全監察局陝西局已依據國務院安委會“八條硬措施”的規定，責令其停產整頓。建議針對事故責任，按規定給予其行政罰款;針對事故調查期間發現的其他違法違規行為，按規定給予其行政罰款;責成其向華電煤業集團、榆陽區能源局作出深刻書麵檢查;責成中共華電榆橫煤電公司黨委向中共華電煤業集團黨委作出深刻書麵檢查;建議中共華電煤業集團黨委對華電榆橫煤電公司領導班子開展專項巡察。
2.責成華電煤業集團向中國華電集團作出深刻書麵檢查，由中國華電集團對暴露出的問題嚴肅整治和追責問責。
3.已對榆陽區能源局，中國華電集團分管副總經理，華電煤業集團總經理、分管副總經理、機電設備部主任、安全監督部主任，華電榆橫煤電公司董事長、總經理、分管副總經理進行了警示約談。
4.建議由榆陽區人民政府組織住建、市場監管等部門對陝西日升礦業工程公司、陝西中祿澤公司、陝西沐和鼎信公司違法違規轉包分包工程等違法違規行為並導致發生生產安全事故的嚴重後果，依法依規作出罰款、停業整頓、吊銷資質證書、納入嚴重失信名單管理、市場禁入等行政處罰處理。
六、事故防範措施及建議
(一)切實提高抓好安全生產工作的政治站位。一是地方黨委、政府、煤礦安全監管部門、煤礦企業要深入貫徹落實習近平總書記關於安全生產重要指示批示精神，清醒認識當前煤礦安全生產形勢的嚴峻性，堅持安全發展理念不動搖，切實增強抓好煤礦安全生產的政治責任感。二是緊緊圍繞“兩個根本”目標，科學製定切實可行的實施方案，紮實開展安全生產治本攻堅三年行動，把安全紅線意識和底線思維落實到各項決策部署，確保煤礦安全生產形勢持續穩定。
(二)全麵夯實煤礦企業安全生產主體責任。一是進一步健全並落實符合煤礦實際安全生產管理規章製度，形成全鏈條、全覆蓋、無盲區的安全管理模式，特別是重點區域、關鍵環節應明確責任部門。二是加強“兩外”管理，立即組織開展一次“兩外”安全專項檢查，對現有管理製度、機製進行全麵梳理，外委工程、外協人員進行全麵排查，嚴防“草台班子”“路邊隊伍”進礦入場;明確“兩外”管理專責部門，對項目合同履行、流轉、施工情況持續跟蹤，杜絕資質掛靠、違法轉包，嚴禁“以包代管”“包而不管”“層層轉包”。三是強化特殊作業管理，科學製定並及時完善對高空作業、受限空間作業和動火作業的管理製度，細化管理責任、管理措施。四是對現有提升設備進行全麵排查，所有設施設備入場前嚴格履行技術核查、性能測試及安全評估程序，確保設施設備符合安全生產標準及行業規範，從源頭杜絕安全隱患;嚴抓維護保養製度落實，明確責任人員，對提升運輸、通風防火、供電排水、應急救援等關鍵係統設備實行分級分類管理，建立完整的維護檔案，實現設備全生命周期可追溯管理。
(三)強化全員安全教育培訓。一是深刻汲取此次事故教訓，常態化抓好從業人員的安全教育培訓工作，使從業人員能夠熟練掌握崗位01manbetx ，熟知崗位存在的危險危害因素及防範措施，提高從業人員自我防範意識和遵章守規能力。二是紮實開展安全警示教育活動，對各層級“關鍵少數”開展專題安全警示學習，並開展一次全員事故安全警示教育，提高各級“關鍵少數”依法辦企的責任擔當，不斷增強職工安全意識和業務素質、操作技能、危險辨識以及應急處置能力。三是注重培訓效果和質量，確保職工對培訓內容入腦入心、熟練掌握、運用自如，形成作業前先03manbetx 風險的習慣，有效防範生產安全事故發生。
(四)嚴格事故信息上報。煤礦要認真學習領會黨中央、國務院和省委、省政府關於突發事件和事故信息報送的一係列工作要求，準確把握生產安全事故信息報送及處置的有關法律法規、規章和規範性文件的規定要求，牢固樹立大局意識和責任擔當意識，嚴格落實事故信息報告工作職責，進一步規範生產安全事故報告工作，暢通信息報送渠道，確保事故信息報告及時、準確、全麵，嚴防信息倒流，堅決杜絕瞞報、謊報、遲報事故行為。
(五)加強煤礦安全監管。一是華電煤業集團要進一步落實上級公司安全管理職責，督促駐礦工作組強化日常監督，重點加強對所屬煤礦“兩外”管理及高風險作業的監督檢查，建立外委工程施工報備製度，壓緊壓實煤礦安全生產主體責任。二是榆陽區能源局須深刻汲取本次事故教訓，在強化駐礦安監員日常考核管理的基礎上，製定專項方案，全麵開展“兩外”專項排查整治，嚴厲查處煤礦企業主體責任懸空、違法轉包分包、違規登高、動火作業等行為，切實堵塞監管盲區與安全漏洞，堅決防範和遏製各類煤礦生產安全事故發生。
