雲南羊場煤礦有限公司得馬煤礦“10·4”一般機電事故調查報告

作者：狗万manbet官网 2024-12-12 16:13 來源：狗万manbet官网雲南羊場煤礦有限公司馬機電

　　雲南羊場煤礦有限公司得馬煤礦“10·4”一般機電02manbetx.com 調查報告

　　2024年10月4日17時22分，雲南羊場煤礦有限公司得馬煤礦(以下簡稱得馬煤礦)+1450m水平K3煤層21302智能化綜采工作麵發生一起機電02manbetx.com ，造成1人遇難，直接經濟損失297.5萬元。

　　2024年10月5日，依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全生產條例》《生產安全 02manbetx.com 報告和調查處理條例》《礦山生產安全 02manbetx.com 報告和調查處理辦法》等法律法規和有關規定，由國家礦山安全監察局雲南局牽頭，會同曲靖市能源局及宣威市公安局、應急管理局、能源局、總工會等部門，依法成立了雲南羊場煤礦有限公司得馬煤礦“10·4”一般機電事故調查組(以下簡稱事故調查組)，同時邀請宣威市紀委監委派員介入，對此次事故進行調查。

　　事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，經過現場勘查、調查取證、03manbetx 論證，查明了事故經過、原因、人員傷亡情況和直接經濟損失，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，並針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了防範和整改措施建議。

　　一、事故單位概況

　　(一)得馬煤礦上級公司概況

　　1.雲南省煤炭產業集團有限公司。雲南省煤炭產業集團有限公司(以下簡稱雲煤集團)成立於2019年7月1日，省屬國有重點企業，統一社會信用代碼91530000MA6VWXP88G，法定代表人胡某。

　　2.雲南羊場煤礦有限公司。雲南羊場煤礦有限公司成立於1996年6月4日，隸屬於雲煤集團，統一社會信用代碼91530381217292497E，法定代表人陸某標。公司配備了董事長、總經理、總工程師、安全、生產副總經理等8名領導班子成員，設立了安全環保部(生產技術部)、人力資源部等7個職能部門，管理得馬煤礦、選煤廠、運銷公司、後勤服務中心等4家下屬單位。

　　(二)得馬煤礦概況1.礦井概況

　　得馬煤礦成立於2012年6月6日，統一社會信用代碼91530381597133585M，位於曲靖市宣威市東山鎮鎮雄村委會得馬村，負責人陸某標。煤礦為正常生產礦井，核定生產能力30萬噸/年，采礦許可證號C5300002010121120104647，有效期至2029年12月16日;安全生產許可證號(滇)MK安許證字〔20100013〕，有效期至2025年9月2日，安全生產標準化等級為二級。礦區麵積4.5513km2，工業儲量1286萬噸，可采儲量580萬噸。現開采K3、K9煤層，煤層平均傾角8°~11°,均為緩傾斜煤層、全區穩定可采，K3煤層平均煤厚0.75m，K9煤層平均煤厚1.4m。該礦為煤與瓦斯突出礦井，水文地質類型中等，K3、K9煤層均為不易自燃 (Ⅲ類)、煤塵均有爆炸性。

　　2.機構設置及人員配備情況

　　得馬煤礦配有總支書記1人，礦長1人，總工程師1人，分管安全、生產、經營、通防、機電副礦長各1人(2024年8月1日，生產副礦長因病請假，不在崗期間由安全副礦長代行履職)，配有安全、機電、生產、通防、采掘、地測副總工程師各1人;設置了生產技術科、安全科、地測科、調度室、通防科、機運科、安全生產標準化辦公室、應急救援辦公室等9個職能科室;設置了采煤一隊、采煤六隊、機電隊、運輸隊等13個連隊。在冊職工549人，井下勞動組織形式為“三八製”。

　　3.各生產係統情況

　　(1)開拓係統。礦井采用斜井開拓，布置有主斜井、副斜井、行人斜井、進風斜井、回風斜井5個井筒，劃分為兩個水平(+1530m水平和+1450m水平)、3個采區(一采區、二采區、三采區)，現開采+1450m水平一采區，井下布置有21905綜采工作麵、21302智能化綜采工作麵、+1450m水平運輸大巷掘進工作麵、21901開切眼正向掘進工作麵、21901開切眼反向掘進工作麵、+1450m水平配電室掘進工作麵。

　　(2)通風係統。礦井通風方式為中央邊界式，通風方法為機械抽出式通風，風井安裝2台FBCDZNo.20/2×220型防爆對旋軸流式主要通風機，擔負全礦井通風任務。采煤工作麵采用全負壓U型通風方式，掘進工作麵采用局部通風機壓入式通風。

　　(3)供電係統。礦井采用雙回路供電，Ⅰ回路線路來自東山變電站煤礦專線021#(10kV)線路，Ⅱ回路線路來自農網茨得科線。工業廣場安裝了2台功率為1000kW的柴油發電機，作為應急備用電源。

　　(4)提升運輸係統。礦井主要運輸係統采用帶式輸送機連續運輸，副斜井采用JTP1.6×1.2提升絞車作為輔助提升運輸，行人斜井安裝1台RJY37-28/1200型架空乘人裝置運送人員。

　　(5)排水係統。礦井采用二級機械排水。+1450m水平排水係統設有主、副水倉和水泵房，安設了3台MD155-30×5型水泵，1台工作、1台備用、1台檢修，敷設兩趟Φ150mm排水管路排至+1530m水平水倉。+1530m水平排水係統，設有主、副水倉和水泵房，1台MD280-43×5型主排水泵，2台MD155-30×7型水泵，1台備用，1台檢修，敷設兩趟Φ150mm排水管路排至地麵。

　　(6)瓦斯抽采係統。煤礦建有地麵瓦斯抽放泵站，抽放泵站安裝4台2BEC60型水環式真空泵(2用2備)，安裝了高、低負壓瓦斯抽采係統各一套。

　　(7)安全避險“六大係統”。礦井安裝有KJ101X(B)型安全監控係統、KJ1692J型人員位置監測係統、KT175-Z(B)型應急廣播係統、KT290型有線調度通信係統、壓風自救係統和供水施救係統，均能正常使用，在井下+1450m水平運輸大巷設置了永久避難硐室。

　　(8)視頻監控係統。礦井安裝有DS-8664N-116型視頻工業係統，在井口、主要硐室、采掘作業、施鑽等地點安設有監控防爆攝像機，實現實時監測功能。

　　(三)事故地點有關情況

　　事故發生在得馬煤礦21302智能化綜采工作麵距運輸順槽39m處。21302智能化綜采工作麵布置在+1450m水平一采區K3煤層中，沿K3煤層走向布置，走向長420m、傾斜長150m，煤層傾角8～11°,平均厚度0.8m，采高1.5m(割底板0.7m)。該工作麵為煤礦首個智能化綜采工作麵，采用走向長壁後退式采煤法，自然垮落法管理頂板，安裝了99架ZY4000/09/21D型掩護式液壓支架，上下端頭支護采用DW35-200/100單體液壓支柱配合2.6mπ型梁支護，“一梁二柱”成對布置，交替邁步前移，步距1.2m。工作麵最大控頂距5.09m，最小控頂距4.39m，采煤機型號MG330/730-WD，刮板輸送機型號SGZ-730/320。該工作麵於2024年6月17日開始回采，至事故發生時已回采118m，工作麵偽傾角6°,工作麵機頭(運輸巷)超前機尾(回風巷)15m。

　　現場勘察時，21302智能化綜采工作麵21#～35#液壓支架上方頂板破碎，架間不同程度存在大量浮矸，23#與24#液壓支架間矸石呈錐型堆積至支架頂梁，25#～27#液壓支架架間矸石堆積高度與電纜槽齊平，人員無法通過，需繞道煤壁側通行，26#液壓支架靠煤壁側頂梁下方擺放1棵單體液壓支柱，液壓支架距下方的電纜槽最小高度為0.5m。

　　(四)其他有關情況

　　1.工作麵安全管理情況。21302智能化綜采工作麵回采作業由采煤一隊組織實施，該隊在冊職工55人，之前均無綜采工作麵實踐經驗，回采前由智能化綜采設備廠家和煤礦各組織了3天的理論培訓，未組織實操培訓。工作麵生產作業勞動組織形式為“三八製”，早班檢修和生產，中班生產，夜班無人作業。采煤一隊配備7名檢修人員負責工作麵機械設備管理，機電科負責工作麵電氣設備管理。

　　2024年6月14日，煤礦編製了《21302智能化綜采工作麵回采作業01manbetx 》並組織了學習貫徹。回采過程中，由於工作麵煤層沿走向和傾向起伏較大，且職工不能熟練在地麵控製中心遠程操控綜采設備，雲南羊場煤礦有限公司、得馬煤礦兩級領導及相關技術人員共同研究決定自6月28日調整為普通綜采工藝，同時編製了《21302綜采工作麵補充安全技術措施》;9月12日作業01manbetx 複審時，針對處理冒頂、倒架、歪架以及更換支架大型部件又編製了《21302綜采工作麵補充安全技術措施》。按照作業01manbetx 和補充安全技術措施規定“移架前要清理好支架前方、支架間的浮煤(矸)”“移架時必須使用液壓支架電液控製裝置控製器進行鄰架操作”。

　　由於工作麵回采過程中出現刮板輸送機下滑，煤礦采用增加機頭割煤次數的方式調整刮板輸送機下滑，在調整過程中工作麵部分液壓支架滯後出彎，出現應力集中區。2024年9月28日中班開始，工作麵出現頂板破碎現象，20#至30#液壓支架間有少量浮矸，隨著工作麵頂板破碎情況逐漸加重，架間浮矸也逐漸增多，在此期間，煤礦未補充編製安全技術措施。

　　2.煤礦安全管理情況。煤礦配有30名安全員，其中，巡查安全員5名，由安全科管理，負責井下安全巡查;跟班安全員25名，由所在采掘隊管理，工資與班組產量進尺掛鉤浮動。

　　2024年9月28日夜班至10月2日早班，煤礦國慶放假，僅進行通風排水，人員在地麵開展警示教育和安全培訓，因放假時間較短，10月2日中班複工複產前未開展隱患排查。

　　3.上級公司安全管理情況。雲煤集團設置有生產技術部、安全環保部等機構對所屬煤礦進行管理;設置駐曲靖巡查組，由張某富任組長，配有14名安全巡查人員，負責對曲靖市轄區內雲煤集團所屬17處煤礦開展安全管理，督促落實上級各項決策部署，同時負責駐礦監管人員管理、考核工作。2024年以來，曲靖巡查組對得馬煤礦開展安全檢查16次，下達隱患通知書15份，巡查記錄1份，查出隱患200條，其中機電方麵隱患40條，頂板方麵隱患35條，未發現21302智能化綜采工作麵頂板破碎、工作麵架間矸石堆積等事故隱患，未督促駐礦安監員加強重點環節管控，存在督促指導煤礦加強風險研判、隱患排查治理、反“三違”作業等工作不到位情況。

　　2024年以來，雲南羊場煤礦有限公司對得馬煤礦開展安全檢查17次，查出隱患309條，其中機電方麵隱患38條，頂板管理方麵隱患61條，但對21302智能化綜采工作麵過頂板破碎帶且未補充編製安全技術措施等情況失察，指導得馬煤開展新技術、新工藝、新設備安全風險辨識不到位，監督煤礦加強現場管理不到位，開展反“三違”工作不力。

　　雲煤集團向得馬煤礦派駐3名駐礦安監員，其中，組長由雲南羊場煤礦有限公司安全環保部部長馬某兼任，1名成員由生產技術部科員侯某兼任，僅有龔某朝1人為專職駐礦，2名兼職人員均難以履行駐礦監管職責。事故發生當班，龔某朝入井安全檢查，隻到達21302智能化綜采工作麵運輸巷，未發現工作麵21#～35#液壓支架上方頂板破碎，架間浮矸堆積影響移架等隱患。

　　二、事故發生經過及應急處置情況

　　(一)事故發生經過

　　2024年10月4日中班，得馬煤礦入井93人，帶班礦領導為安全副總工程師張某業，主要開展21302智能化綜采工作麵回采、21905綜采工作麵檢修、21901開切眼正向掘進工作麵掘進、+1450m水平運輸大巷掘進工作麵掘進、+1450m配電室掘進工作麵安裝帶式輸送機等工作。

　　13時，采煤一隊隊長劉某榮組織召開班前會，安排15人到21302智能化綜采工作麵回采作業，班長張某恒，跟班副隊長劉某邦。會上，張某恒進行了任務分工，其中，滕某普和張某恒負責移架、推溜，陳某能、高某負責開采煤機，白某陽、浦某宏等7人負責開刮板輸送機、轉載機、乳化液泵、煤倉給煤機、帶式輸送機和溜煤眼下口處放煤，姬某亮在轉載機處破碎大塊煤矸，耿某選負責運輸巷清理煤矸等臨時性工作，李某令為跟班安全員。

　　14時許，劉某邦、張某恒等人到達工作麵後，按分工開展工作。張某恒和滕某普到機尾移端頭支護，未進入工作麵開展開工前隱患排查;劉某邦發現21#-35#液壓支架段頂板破碎，架間矸石堆積，未安排處置，便離開工作麵到運輸巷巡查。16時30分左右，完成相關準備工作後，開始割煤，李某令在工作麵參與移架。由於架間矸石堆積，23#～27#液壓支架無法正常移架，17時10分，張某恒和李某令采用單體液壓支柱配合液壓支架的方式強行移架，張某恒站在煤壁側使用單體液壓支柱支撐頂梁，李某令操作液壓支架手動閥泄壓後進行移架，2人按照此方法依次完成了23#、24#、25#液壓支架移架工作。17時22分，在移26#液壓支架時，張某恒在煤壁側支好單體液壓支柱並退到27#液壓支架下方，李某令側臥在26#液壓支架下方電纜槽和架間的浮矸上操作手動閥移架，突然單體液壓支柱失穩傾倒，懸空的26#液壓支架下墜，壓住了下方的李某令，導致事故發生。

　　(二)事故救援經過

　　事故發生後，現場作業人員立即開展救援。張某恒清理周邊的浮矸後，操作手動閥升起壓在李某令身上的26#液壓支架，並安排在22#液壓支架處清理矸石的滕某普，通過語音喊話係統通知立即停止設備運行，到事故地點參與救援。18時20分，張某恒等人將李某令運送至地麵，經東山鎮衛生院醫生進行緊急搶救後，送往宣威市雲峰醫院。20時40分，在醫院搶救無效死亡。

　　(三)事故報告情況

　　17時38分，采煤機司機高某向調度室報告了事故信息，調度室隨即向值班領導礦長許某師等報告了事故情況。18時25分，煤礦向曲靖市能源局報告了事故情況。

　　(四)善後處理情況

　　事故發生後，得馬煤礦在地方政府及有關部門的指導下，按照國家和雲南省有關規定，積極穩妥開展善後處理工作，礦區社會秩序穩定。

　　(五)應急評估情況

　　事故發生後，得馬煤礦有序組織開展事故應急處置，迅速組織井下作業人員撤離，傷者被送出井後，立即開展緊急搶救。宣威市人民政府、曲靖市能源局接到事故報告後，立即派員趕赴事故現場，按規定報送了事故信息。

　　三、事故原因和性質

　　(一)直接原因

　　作業人員移架作業時違規使用單體液壓支柱支撐液壓支架頂梁強行移架，單體液壓支柱失穩傾倒，懸空的液壓支架瞬間下墜，壓住了側臥在液壓支架下方狹小空間內的操作人員，導致事故發生。

　　(二)間接原因

　　1.現場管理不到位。作業人員移架前，未清理架間浮矸，違規在煤壁側支設單體液壓支柱支撐液壓支架的方式強行移架，且未按要求進行鄰架操作;跟班隊長發現架間矸石堆積，未安排處置;帶班礦領導未對21302智能化綜采工作麵檢查巡查，未能及時發現並消除事故隱患。

　　2.01manbetx 執行不到位。未按照作業規程規定進行正規循環作業，工作麵推進過程中部分液壓支架滯後出彎，導致應力集中、頂板破碎，且未采取管控措施消除事故隱患。

　　3.安全管理不到位。跟班安全員納入隊組管理，與隊組生產掛鉤，難以發揮現場監督作用;煤礦國慶期間放假培訓，複工複產前未開展隱患排查。

　　4.安全培訓不到位。煤礦首次使用智能化綜采設備，僅進行理論培訓，未開展實操培訓，操作使用不熟練;作業人員安全風險意識淡薄，對單體液壓支柱支撐液壓支架強行移架存在的安全風險認識不足，缺乏自保互保能力。

　　5.上級公司管理不到位。雲煤集團駐曲靖巡查組工作不嚴不細，督促指導加強風險研判管控、隱患排查治理、反“三違”作業等工作不到位;派駐得馬煤礦監管人員存在兼職情況，難以履行駐礦監管職責。雲南羊場煤礦有限公司指導得馬煤開展安全風險辨識不到位，複工複產前未督促開展隱患排查;監督煤礦加強現場管理不到位，對21302智能化綜采工作麵過頂板破碎帶且未補充編製安全技術措施等情況失察。

　　(三)事故性質

　　經調查認定，該起事故是一起生產安全責任事故。

　　四、對有關責任人員和責任單位的處理建議

　　(一)不予追究責任人員(1人)

　　李某令，采煤一隊安全員。違章側臥在電纜槽上移架，單體液壓支柱失穩傾倒，懸空的液壓支架下墜，被擠壓致死，對事故的發生負有直接責任。鑒於其在事故中遇難，不再追究其責任。

　　(二)建議給予行政處罰或政務處分、組織處理人員(17人)

　　1.得馬煤礦(10人)

　　(1)張某恒，得馬煤礦采煤一隊班長，負責當班安全生產及隱患整改工作。未認真履行崗位職責，開工前未進行隱患排查，移架時違章操作，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項1的規定，建議給予警告，並處0.8萬元罰款。

　　(2)劉某邦，得馬煤礦采煤一隊副隊長，事故當班跟班隊長。跟班期間安全管理不到位，未及時處置支架間矸石堆積的事故隱患，未發現並及時製止違章行為，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規定，建議給予警告，並處1.0萬元罰款。

　　(3)劉某榮，得馬煤礦采煤一隊隊長，全麵負責采煤一隊安全生產工作。履行安全管理職責不到位，對21302智能化綜采工作麵過頂板破碎帶期間存在的安全風險管控不足，開展職工培訓教育

　　有差距，落實作業規程、補充安全技術措施不到位，對事故發生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，建議暫停其安全生產知識和管理能力考核合格證10日，並處上一年年收入的百分之三十的罰款。

　　(4)田某飛，中共黨員，得馬煤礦技術科科長，負責煤礦技術管理工作。未認真履行技術管理職責，監督作業規程落實不到位，未組織編製21302智能化綜采工作麵過頂板破碎帶補充安全技術措施，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規定，建議給予警告，並處0.8萬元罰款。

　　(5)王某雄，得馬煤礦安全科科長，負責煤礦安全管理和安全教育培訓工作。未認真履行安全管理職責，組織開展隱患排查、安全教育培訓不到位，開展反“三違”不力，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規定，建議給予警告，並處0.8萬元罰款。

　　(6)張某業，中共黨員，得馬煤礦安全副總工程師，事故當班帶班礦領導，配合安全副礦長負責煤礦安全生產管理、安全教育培訓工作。未認真履行安全管理職責，組織開展隱患排查、安全教育培訓不到位，開展反“三違”不力，帶班期間未對21302智能化綜采工作麵檢查巡查，未及時發現和組織消除事故隱患，對本次事故發生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，建議暫停其安全生產知識和管理能力考核合格證10日，並處上一年年收入的百分之三十的罰款。

　　依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項3的規定，建議給予政務警告處分。

　　(7)李某祥，中共黨員，得馬煤礦安全副礦長，生產副礦長不在崗期間代履行生產副礦長職責，協助礦長負責煤礦安全生產管理工作。未認真履行安全管理職責，複工複產前未組織開展隱患排查，安全教育培訓不到位，跟班安全員管理有差距，開展反“三違”不力，對事故發生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，建議暫停其安全生產知識和管理能力考核合格證10日，並處上一年年收入的百分之三十的罰款。