職業性急性氯氣中毒診斷標準GBZ65-2002
職業性急性氯氣中毒是在工作過程中，短期內吸入較大量氯氣所致的以急性呼吸係統損害為主的全身性疾病。
1 範圍
本標準適用於工作過程中接觸氯氣引起的急性中毒，也適用於氯的氧化物、硫化物、磷化物等類似的無機氯化合物，如氯化氫、氯酸、氯磺酸等的急性中毒;非職業性中毒也可參照使用。
2 規範性引用文件
下列文件中的條款通過本標準的引用而成為本標準的條款。凡是注日期的引用文件，其隨後所有的修改單(不包括勘誤的內容)或修訂版均不適用於本標準，然而，鼓勵根據本標準達成協議的各方研究是否可使用這些文件的最新版本。凡是不注日期的引用文件，其最新版本適用於本標準。
GBZ70 塵肺病診斷標準
3 診斷原則
根據短期內吸入較大量氯氣後迅速發病，結合臨床症狀、體征、胸部X線表現，參考現場勞動衛生學調查結果，綜合03manbetx ，排除其他原因引起的呼吸係統疾病，方可診斷。
4 刺激反應
出現一過性眼和上呼吸道粘膜刺激症狀，肺部無陽性體征或偶有散在性幹囉音，胸部X線無異常表現。
5 診斷及分級標準
5.1 輕度中毒
臨床表現符合急性氣管-支氣管炎或支氣管周圍炎。如出現嗆咳、可有少量痰、胸悶，兩肺有散在性幹、濕囉音或哮鳴音，胸部X線表現可無異常或可見下肺野有肺紋理增多、增粗、延伸、邊緣模糊。
5.2 中度中毒
凡臨床表現符合下列診斷之一者:
a)急性化學性支氣管肺炎。如有嗆咳、咯痰、氣急、胸悶等，可伴有輕度紫紺;兩肺有幹、濕性囉音;
胸部X線表現常見兩肺下部內帶沿肺紋理分布呈不規則點狀或小斑片狀邊界模糊、部分密集或相互融合的致密陰影。
b)局限性肺泡性肺水腫。上述症狀、體征外，胸部X線顯示單個或多個局限性輪廓清楚、密度較高的片狀陰影。
c)間質性肺水腫。如胸悶、氣急較明顯;肺部呼吸音略減低外，可無明顯囉音;胸部X線表現肺紋理增多模糊，肺門陰影增寬境界不清，兩肺散在點狀陰影和網狀陰影，肺野透亮度減低，常可見水平裂增厚，有時可見支氣管袖口征及克氏B線。
d)哮喘樣發作。症狀以哮喘為主，呼氣尤為困難，有紫紺、胸悶;兩肺彌漫性哮鳴音;胸部X線可無異常發現。
5.3 重度中毒
符合下列表現之一者:
a)彌漫性肺泡性肺水腫或中央性肺水腫;
b)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS);
c)嚴重窒息;
d)出現氣胸、縱膈氣腫等嚴重並發症。
6 處理原則
6.1 治療原則
6.1.1 現場處理
立即脫離接觸，保持安靜及保暖。出現刺激反應者，嚴密觀察至少l2h，並予以對症處理。吸入量較多者應臥床休息，以免活動後病情加重，並應用噴霧劑、吸氧;必要時靜脈注射糖皮質激素，有利於控製病情進展。
6.1.2 合理氧療
可選擇適當方法給氧，吸入氧濃度不應超過60%，使動脈血氧分壓維持在8～1OkPa。如發生嚴重肺水腫或急性呼吸窘迫綜合征，給予鼻麵罩持續正壓通氣(CPAP)或氣管切開呼氣末正壓通氣(PEEP)療法，呼氣末壓力宜在0.5kPa(5cmH2O)左右。
6.1.3 應用糖皮質激素
應早期、足量、短程使用，並預防發生副作用。
6.1.4 維持呼吸道通暢
可給予霧化吸入療法、支氣管解痙劑，去泡沫劑可用二甲基矽油(消泡淨);如有指征應及時施行氣管切開術。
6.1.5 預防發生繼發性感染。
6.1.6 維持血壓穩定，合理掌握輸液及應用利尿劑，糾正酸堿和電解質紊亂，良好的護理及營養支持等。
6.2 其他處理
6.2.1 治愈標準
由急性中毒所引起的症狀、體征、胸部X線異常等基本恢複，患者健康狀況達到中毒前水平。
6.2.2 中毒患者治愈後，可恢複原工作。
6.2.3 中毒後如常有哮喘樣發作，應調離刺激性氣體作業工作。
7 正確使用本標準的說明
見附錄A(資料性附錄)，見附錄B、C(規範性附錄)
附錄A
(資料性附錄)
正確使用本標準說明
A.1 本標準中的分級診斷是將各種臨床征象作綜合03manbetx ，符合相應的疾病診斷標準，以達到能更全麵地了解病情，便於掌握及應用。
A.2 刺激反應為接觸氯氣後一過性的反應，尚未達到中毒程度，故不作為中毒處理。
A.3 將彌漫性肺泡性肺水腫和急性呼吸窘迫綜合征分列，對估計愈後、指導治療等都有幫助，並且為臨床病例03manbetx 、統計資料、有關科研工作等提供了客觀的指標，故有實際意義。如臨床檢查資料完整、觀察隨訪嚴密，有助於正確的臨床診斷。
A.4 診斷分級應在急性中毒治療基本結束時，綜合03manbetx 才下結論。
A.5 如果患者原有慢性呼吸係統疾病，吸入氯氣後可使中毒病情更為嚴重，或可誘發原有疾病，因此情況較為複雜，治療比較困難。在判斷分級或治療效果時，可根據患者過去病史，結合中毒後臨床表現，作一全麵分析，盡可能得一符合情況的結論。
A.6 原無支氣管哮喘病史者，在急性中毒時可發生哮喘樣發作。急性期後，再度接觸氯氣或接觸其他物質或在無明確誘因的情況下，有支氣管哮喘發生。以上情況的發病機製尚待深入研究，因此目前無足夠依據一律定為急性氯氣中毒後遺症，而調離刺激性氣體作業是必要的。
A.7 給氧方式有多種，可根據患者情況和客觀條件來選擇。為了預防在高氧條件下發生氧中毒，故提出合理氧療，血氣分析可作為監護指標。高頻通氣給氧在早期應用有一定作用，但當有明顯的二氧化碳滯留時，可能弊多利少。應用人工輔助呼吸器，必須在有經驗者指導下進行，以正確掌握及運用。
A.8 霧化吸入療法采用早期給予5%碳酸氫鈉溶液，可加入地塞米鬆、喘樂寧(Ventolin)等;或可用支氣管擴張劑舒喘靈或博利康尼噴霧吸入等。
A.9 由於重危患者皆用床旁胸部X線攝片，故列出了攝片要求及注意事項，以切合實際需要(見附錄B(規範性附錄)。
A.10 急性氯氣中毒後，由於缺氧、肺動脈高壓及神經功能紊亂等皆可導致心髒損害，心電圖檢查可有相應的改變，故搶救中應重視這一檢查，有助於掌握全麵病情和積累資料。
附錄B
(規範性附錄)
床旁胸部x線攝片技術要求和讀片注意事項
B.1 技術要求
B.1.1 位置:盡可能攝坐位或半臥位的前後位胸片。胸片包括全部胸廓(有困難時必須包括肋隔角)兩側胸鎖關節對稱，中心線對準第五胸椎並與暗盒垂直;靶-片距離在9Ocm以上。
B.1.2 曝光:曝光時無呼吸動作(以用氟氯化鋇高速增感屏為佳)，肺、骨骼和軟組織對比和層次良好，第1一4胸椎可見。
B.1.3 暗室:兩肩上方無組織區應呈深黑色，隔下呈透明本色。
B.2 讀片注意事項
B.2.1 肺內血液分布受重力影響，使立後前位時上肺野的肺紋理纖細，當臥位時上下肺野的肺紋理粗細相近。
B.2.2 心影增大並趨向橫位
a.隔肌位置升高，使心髒上移和旋轉;
b.立後前位時心髒由橫隔支托，臥位時改由脊柱、後縱膈及兩側肺髒支撐，心壁比較薄弱者更易改變其形態;
c.站立時大量血液滯留於腹部髒器和身體下垂部位的血管床內，臥位時回心血量增多，心影增大，立位與臥位的心髒正麵積之最大相差可在25%左右;
d.臥床投照靶-片距離由18Ocm改變為90～12Ocm，心胸比率顯著增大，心尖向左上方移位，心腰變淺或消失，甚至膨隆;
e.心髒位於胸腔前方，立後前位心髒貼近膠片，放大率較小，而臥前後位心髒離膠片距離增大，放大率較大，心影也增大。
B.2.3 縱膈大血管增寬，上腔靜脈陰影較明顯。
B.2.4 主動脈球位置上移，接近鎖骨水平。
B.2.5 臥位時少量胸水不能顯示。雙肩胛骨與肺野重疊，影響病變觀察。為此，應仔細謹慎讀片，避免造成錯誤結論。
附錄C
(規範性附錄)
血氣分析與肺的呼吸功能
C.1 肺髒係呼吸功能為主的髒器，包括肺通氣和換氣功能。前者因胸廓或神經肌肉病變、呼吸肌疲勞、呼吸阻力增加均可引起肺泡通氣不足，發生缺氧和二氧化碳瀦留;後者由於肺通氣血流比例失調、靜動脈分流增加、彌散功能損害而致缺氧。
C.2 動脈血氣分析PaCO2和PaO2能反映肺泡通氣和換氣功能情況，但由於肺的呼吸功能儲備和代償能力強，PaCO2雖屬正常範圍，並不意味著患者通氣功能正常，當PaCO2大於6kPa(45mmHg)，說明通氣已處失代償狀態，PaO2亦具同樣的含意。
C.3 血氣分析的目的
a.判斷呼吸功能不全屬何種性質，如單純缺氧，或伴二氧化碳瀦留;
b.判定呼吸功能不全的嚴重程度，可作為重度中毒的診斷依據之一;
c.指導治療和治療的評估。
C.4 動脈血氣分析內容包括PaO2、SaO2、PaCO2、pH、SB(標準重碳酸鹽)、AB(實際重碳酸鹽)、BB(緩衝堿)、BE(堿剩餘)、SBE(細胞外液堿剩餘)。其中SB、AB、BB、BE、SBE均表示代謝性酸堿指標，所以將pH結合PaCO2、AB和K+、Na+、Cl-測定就能較好地評估患者酸堿平衡所處的狀態。
C.5 靜動脈分流量測定可讓患者通過單向活瓣吸純氧2Omin後，作動脈血氣分析，將所得結果代入Fick氏公式可間接換算求出。
QS/QT=[0.0031x(PAO2-PaO2)]/[0.0031x(PAO2-PaO2)-(CaO2-CVO2)] (C1)
式中:QS/QT —— 解剖和肺內靜動脈分流之和;
PAO2=大氣壓-47(37℃水蒸汽分壓)-PaCO2;
CaO2-CVO2—— 動脈血與混合靜脈血含氧之差，健康人以5代入，有心肺疾患的患者以3.5代入。
肺泡萎陷、肺不張、肺炎和肺水腫均可引起肺內分流增加。動態隨訪患者的靜動脈分流量可反映病情的變化和療效的考核。
C.6評價血氣分析應密切與臨床相結合，如不符合，必須了解實驗室測定的可靠性。對pH、O2和CO2電極進行質控，可用標準pH溶液、標準O2和CO2濃度與血液平衡液或用人造血進行標定。
