2023年6月1日0時50分許,新能礦業有限公司王家塔礦井(以下簡稱王家塔礦井)發生一起其他02manbetx.com ，造成1人死亡,直接經濟損失245.786萬元。
依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監察條例》《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》和《礦山生產安全02manbetx.com 報告和調查處理辦法》的規定，2023年6月2日，內蒙古局會同鄂爾多斯市能源局，組織伊金霍洛旗人民政府，伊金霍洛旗能源局、公安局、應急管理局、總工會等相關部門成立02manbetx.com 調查組，開展事故調查工作，邀請伊金霍洛旗紀委監委介入調查。
事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證、查閱資料、現場模擬、03manbetx 論證，查明了事故發生經過、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質、類別，對事故原因、責任進行了03manbetx ，提出了對責任單位、責任人員的處理意見，並針對事故原因提出了防範措施和整改建議。現將調查結果報告如下：
一、事故單位基本情況
(一)王家塔礦井概況
王家塔礦井位於鄂爾多斯市伊金霍洛旗，行政區域隸屬於伊金霍洛旗納林陶亥鎮，民營企業，為新能礦業有限公司所屬煤礦。新能礦業有限公司成立於2008年5月，注冊資本柒億玖仟萬元人民幣，是新奧集團股份有限公司下屬企業，主要從事煤炭生產、洗選、銷售等業務，現有員工1627人。
礦井證照齊全為正常生產礦井。新能礦業有限公司委托中煤第三建設(集團)有限責任公司(以下簡稱中煤三建集團)負責從原煤倉上口至井下的整個礦井的生產係統、生產輔助係統、相關的生活服務係統的全麵管理工作，簽訂了安全生產整體托管合同和安全管理協議。
礦井核定生產能力800萬噸/年，采用斜井多水平開拓，工業廣場內布置有主斜井、副斜井，風井場地布置有回風立井，南部風井場地布置有進風立井、南部回風立井。主運輸采用膠帶運輸機，輔助運輸采用防爆無軌膠輪車。通風方式為分區式，通風方法為機械抽出式。礦井采用雙回路供電。礦井采用多水平開拓全井田，已設計劃分31個盤區，正在3-1煤一盤區、南二盤區開采;目前布置有2個綜采工作麵、7個掘進工作麵。采煤方法為走向長壁式，采煤工藝為綜合機械化采煤，全部垮落法管理頂板;掘進采用綜掘機、掘錨機施工工藝。礦井為低瓦斯礦井，水文地質類型為中等，無衝擊傾向性，3-1煤層自燃傾向性為I類自燃。
煤礦設立了安全生產管理機構，配備了礦長、總工程師和分管安全、生產、機電的副礦長，另設副總工程師7名，設有調度室、生產技術科、地測科、機電科、輔助運輸科、安監科、通風隊、信息中心等部門。
(二)中煤第三建設(集團)有限責任公司概況
中煤第三建設(集團)有限責任公司證照齊全有效。
(三)事故地點情況
事故發生在3-1至4-2中煤層南部區域疏水回風斜巷下山250m附近，斜巷設計長為308m，坡度為12°，為拱形巷道，巷道寬6.3m，巷高5.5m;至事發時已完成斜巷掘進，軌道已安裝255m，斜巷頂板有淋水，底板濕滑;斜巷安裝一部膠帶運輸機，一部軌距600mm的軌道運輸係統，事故發生時正在進行道軌運送、安裝。
(四)事故地點設備、設施情況
事故地點安裝膠帶運輸機一部，型號為DSJ80/40/2×55，帶寬800mm，帶速2m/s，正常使用;軌道已鋪設255m，軌距為600mm;B-47手持式氣動風鎬一台，正常使用。坡頂準備運送的有3根道軌(6m×30kg/m)，軌道尾部有未鋪設的2根、斜巷尾部有1根同型號的道軌。
{C}{C}(五){C}{C}王家塔礦井運輸管理規定
《王家塔礦井運輸管理規定》中規定：長物、重物運輸使用防爆無軌膠輪車或者絞車運輸並采取相應加固措施。該起事故中道軌按照規定應該使用防爆無軌膠輪車或者絞車運輸，王家塔礦井綜掘二隊編製、王家塔礦井審批的《3-1至4-2中煤層南部區域疏水回風斜巷絞車及軌道安裝、運行安全技術措施》(以下簡稱《技術措施》)中要求人工抬運道軌，不符合《王家塔礦井運輸管理規定》。
二、政府部門監管情況
王家塔礦井日常安全監管工作由伊金霍洛旗能源局能源管理綜合行政執法大隊執法四中隊負責。2023年計劃檢查12次，事故前已檢查7次，查出隱患78條，涉及處罰項2項，罰款共計18.8萬元。2023年5月26日執法四中隊到該礦進行檢查時，3-1至4-2中煤層南部區域疏水回風斜巷掘進工作麵已停止掘進作業，未對該巷道進行檢查。
三、事故發生經過
2023年5月31日23時，王家塔礦井綜掘二隊由值班副隊長張誌國組織召開班前會，會上張誌國安排在3-1煤至4-2中煤疏水回風斜巷運送道軌、鋪設軌道、臥底等工作任務，並強調了作業安全注意事項，副班長郎誌永安排趙誌青排水、清理泵坑，翟玉洲、王建軍、張琪、張亞軍4人運送道軌。約23時30分班前會結束，副班長郎誌永帶領人員(趙誌青、翟玉洲、王建軍、張亞軍、張琪、王龍、崔新爐)共八人於6月1日0時許到達作業現場，副班長郎誌永安排支護工趙誌青排水、清理泵坑，其餘人員約0時20許把倒車硐室的6根道軌全部抬到變坡點，準備將道軌由疏水回風斜巷坡頂變坡點運往下方道軌安裝地點，副班長郎誌永現場安排崔新爐去臥底，安排翟玉洲、王建軍、張琪、張亞軍4人采用“滑道”(即兩根道軌捆綁在一起，兩人在道軌上方用繩拖拽、兩人在下方拖拽)的方式往下運送道軌。現場安檢員汲殿海默許這種運送道軌的方式。0時50分許，4人開始往下運送道軌，運送過程中張琪與王建軍在前方拉，翟玉洲與張亞軍在後麵拽，運至下山180m附近時，因底板地麵濕滑，翟玉洲突然滑倒脫手，導致道軌隨慣性快速下滑，隨即4人大喊“道軌跑了，閃開、閃開”，此時在下山坡底附近進行排水作業的趙誌青發現上麵有人被撞並從巷道翻滾下來，趙誌青立即大聲呼喊“趕快往下走，撞著人啦”。1時許，趙誌青翻過皮帶與翟玉洲、王建軍、張琪、張亞軍4人一起到達現場，發現傷者崔新爐處於側臥位置，腳朝向坡頂方向，頭朝向坡底方向，麵部朝向右側巷幫，後腦勺朝向皮帶架，還有呼吸，鼻子上滲血，此時2根運送的道軌已經散開呈“八字”形，距離傷者大約0.4-0.5m。
四、事故救援、應急處置及評估情況
(一)事故救援經過
事故發生後，支護工張琪給值班隊長張誌國打電話彙報事故情況並要求派車，隨後當班7人與安檢員汲殿海，用2張金屬網將傷者抬到疏水回風斜巷坡頂倒車硐室處，6月1日1時20分許，郎誌永去過渡站給張誌國打電話要車並要求他聯係120救護車，約10分鍾後眾人將傷者抬上皮卡車，張琪、郎誌永、王龍隨皮卡車升井。2時許，皮卡車在去往鄂爾多斯市中心醫院東勝部途中與120救護車相遇，隨車人員把傷者抬到救護車上麵，並隨救護車前往該醫院，4時46分，醫院宣布崔新爐經搶救無效死亡，死亡原因為創傷性大腦水腫，救援結束。
(二)事故報告過程
6月1日0時54分，綜掘二隊值班隊長張誌國向調度值班人員彙報，崔新爐在疏水回風斜巷摔傷。1時32分，調度室值班人員向掘進副總工程師李康彙報，疏水回風巷發生一起工傷事故，一名職工摔倒受傷。1時40分許，李康通過綜掘二隊隊長張誌國打電話核實事故情況，並於1時58分向掘進副礦長許正陳進行了彙報。2時10分，調度室值班人員向煤礦礦長戚尹德彙報了事故情況。5時16分，礦長戚尹德向國家礦山安全監察局內蒙古局彙報，遲報了事故。
(三)煤礦應急處置責任落實情況
事故發生後，王家塔礦井事故現場人員對傷者崔新爐進行了先期處置，並及時撥打120。6月1日1時35分，礦井救援人員及時將傷者抬上救護車去往鄂爾多斯市中心醫院東勝部進行搶救，先期處置較為及時、到位，未出現貽誤搶救的情況。
(四)評估結論
從事故應急處置情況看，這起事故現場人員先期處置及時，應急救援工作得當。
五、事故原因及性質
(一)直接原因
副班長郎誌永違章指揮人員違反《王家塔礦井運輸管理規定》和《技術措施》在斜巷運送道軌，作業人員運送過程中因底板泥濘滑倒，導致道軌失控，將在斜巷下方臥底作業的崔新爐撞擊致死。
(二)間接原因
1.礦井現場管理不到位，現場安全監督檢查不到位，區隊無帶班人員，職工違章作業、冒險蠻幹。安檢員安全生產現場檢查失職，未及時製止違章指揮、違章作業行為。
2.礦井技術管理有漏洞，因疏水回風斜巷絞車無法正常使用，煤礦趕工期、搶進度，擅自改變道軌運送方式，編製的《技術措施》中人工扛運道軌勞動強度高、安全性差、可操作性不強，且措施中未明確在斜巷設置防護裝置。
3.礦井及新能礦業公司事故隱患排查治理、風險辨識不到位，對《技術措施》內容中存在的風險和漏洞審查不認真，且各級管理人員均未及時發現並製止該違章作業行為。
4.礦井及新能礦業有限公司從業人員安全教育培訓工作不到位，帶班盯班及從業人員安全意識、自保互保意識、正規操作意識差。
(三)事故類型、等級、性質
經調查認定，該起事故屬於其他事故，是一起一般生產安全責任事故。
六、責任劃分和處理建議
(一)對綜掘二隊副班長、安監隊安檢員等2名責任人員移交公安機關依法處理;對新能礦業有限公司總經理、總工程師、安全總監，中煤三建集團三十工程處安全副處長，王家塔礦井礦長、安全礦長、掘進礦長、總工程師、掘進副總工程師，綜掘二隊隊長、副隊長等11名相關責任人分別給予黨紀政務處分、暫停相關資格證書、行政處罰等;對4名支護工，建議由王家塔礦井給予處分。
(二)對事故責任單位實施行政處罰的建議
1.新能礦業有限公司王家塔礦井從業人員安全教育培訓、技術管理和隱患排查治理不到位，對事故發生負有主要責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第(一)項的規定，建議對其處罰款人民幣捌拾萬元整(¥800，000.00);事故發生後，煤礦遲報，依據《對安全生產領域失信行為開展聯合懲戒的實施辦法》第二條第(六)項，將王家塔礦井納入聯合懲戒對象。
2.新能礦業有限公司，作為王家塔礦井整體托管委托方，安全生產主體責任落實不到位，對王家塔礦井現場安全檢查、安全教育培訓工作監督不到位，對事故發生負有主要責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第(一)項的規定，建議對其處罰款人民幣陸拾萬元整(¥600，000.00)。
3.新能礦業有限公司王家塔礦井發生生產安全死亡事故，依據《煤礦安全生產標準化管理體係考核定級辦法(試行)》第十一條第(二)項的規定，建議自2023年6月1日起，將安全生產標準化管理體係等級由二級降為三級。
七、事故主要教訓
1.王家塔礦井未牢固樹立安全發展理念，未嚴格落實安全生產主體責任，趕工期，搶進度，安全教育培訓和事故警示教育流於形式，從業人員安全意識、自保互保意識差。
2.王家塔礦井現場管理、技術管理、風險辨識管控、隱患排查治理不到位，現場違章指揮、違章作業，職工正規操作意識不強。
3.中煤三建集團三十工程處、王家塔礦井安全教育培訓工作不到位，兩級單位管理人員對現場安全監督檢查不力，未能夠及時發現並製止違章行為。
4.新能礦業有限公司對整體托管承包單位安全監督管理不到位，安全監管力量薄弱。
八、防範和整改措施
1.王家塔礦井要嚴格落實安全生產主體責任，深刻汲取事故教訓，舉一反三，認真開展“三查三找三整頓”，查麻痹思想、查事故苗頭、查事故隱患;找差距、找原因、找措施;整頓思想、整頓作風、整頓現場。嚴格執行安全技術措施，強化對重點崗位、關鍵環節的監督檢查，增強從業人員正規操作意識，杜絕“三違”。
2.嚴格執行01manbetx 、措施審查製度，嚴把安全技術措施審批關，編製安全措施時要求安全風險辨識準確、全麵。措施安全性高、可操作性強。
3.中煤三建集團三十工程處、王家塔礦井要提高安全教育培訓質量，切實增強員工安全意識，提升員工自保互保能力和正規操作技能，嚴格落實事故隱患排查治理製度，培養員工遵章守紀和正規操作意識，杜絕“蠻幹”違章行為。
4.新能礦業有限公司要認真落實安全生產主體責任，深刻汲取事故教訓，配齊配強安全監管人員，層層壓實安全生產責任，嚴禁趕工期、搶進度，強化現場安全監督管理，保障安全投入，進一步加大對礦井的安全監管力度。
