畢節黔西高山煤礦“5·30”其他02manbetx.com 調查報告
編製單位：畢節黔西高山煤礦“5·30”02manbetx.com 調查組
編製日期：2023年7月21日
目錄
一、02manbetx.com 單位基本情況
(一)礦井概況
1.基本情況
2.證照情況
4.開拓情況
5.主要係統概況
(二)02manbetx.com 地點概況
(三)煤礦上級公司概況
二、事故發生經過、搶險救援及信息報告情況
(一)事故發生經過
(二)應急處置和搶險救援情況
(三)善後處理情況
(四)事故應急處置評估
(五)事故報告情況
三、事故造成的人員傷亡、直接經濟損失
四、事故原因
(一)直接原因
(二)間接原因
2.職工安全風險意識淡薄
3.機電技術管理不到位
4.安全隱患排查有漏洞
5.風險研判不到位
(三)事故類型
(四)事故性質
五、對事故責任人和責任單位的處理建議
(一)因在事故中死亡，建議不再追究的責任人員
(二)建議給予黨紀、政紀或行政處罰的企業人員
(三)對責任單位的處理建議
六、事故防範和整改措施建議
(一)切實履行企業安全生產主體責任
(二)加強職工安全教育培訓
(三)加強技術管理
(四)加強風險管控和隱患排查
(五)加強井下設備檢修和日常管理
(六)加強事故警示教育
附件：畢節黔西高山煤礦“5·30”其他事故現場示意圖
畢節黔西高山煤礦“5·30”其他事故
調查報告
2023年5月30日13時46分，永貴能源開發有限責任公司下屬貴州能發高山礦業有限公司高山煤礦(以下簡稱高山煤礦)發生一起其他事故，造成1人死亡、2人受傷，直接經濟損失224.88萬元。
依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《煤礦安全監察條例》《中央編辦關於國家礦山安全監察局設在地方的機構設置有關事項的通知》(中編辦發〔2021〕190號)等規定，2023年5月31日，由國家礦山安全監察局貴州局牽頭，會同畢節市能源局、黔西市人民政府及市能源局、應急管理局、公安局、總工會，成立了畢節市黔西市高山煤礦“5·30”事故調查組(以下簡稱事故調查組)，聘請有關專家參與事故調查，並邀請黔西市紀委監委介入，依法對該起事故開展調查工作。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的要求，通過現場勘查、調查取證和專家論證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，並針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防範措施建議。現將有關情況報告如下： 一、事故單位基本情況 (一)礦井概況。1.基本情況。高山煤礦位於黔西市協和鎮石人村雲峰組，隸屬於永貴能源開發有限責任公司，為國有企業。煤礦於2009年10月開工建設，2013年7月建成投產，設計生產能力60萬噸/年，礦區麵積7.2554平方公裏，開采深度+770～1350m，設計可采儲量3108萬噸，服務年限37年。
2.安全生產管理人員配備和機構設置情況。黨委書記(法定代表人)張某東，主持黨委、董事會全麵工作，2023年5月29日至6月2日受托履行礦長職責(負責安全生產全麵工作);礦長徐某，負責安全生產全麵工作;總工程師路某燊，負責技術管理、一通三防、地測防治水等相關工作;生產副礦長朱某申，負責采煤組織、掘進、安全生產組織協調等工作;安全副礦長孫某鬆，負責安全管理、安全生產標準化管理體係建設等工作;機電副礦長薑某，負責物資供應、機電運輸等工作;技術副總工程師黃某，負責協助總工程師做好生產技術管理等相關工作;通防副總工程師胡某印，負責協助總工師做好“一通三防”及防突相關工作;生產副總工程師尹某傑，負責協助生產副礦長、總工程師安排采麵回采、接替等方麵工作;安全副總工程師秦某峰，負責督促有關部門認真做好重大風險管控和重大事故隱患排查治理等工作;機電副總工程師何某作，負責協助機電副礦長組織製定煤礦機電、運輸技術管理製度等工作;地測副總工程師蔣某，負責協助總工程師做好地測防治水技術管理及探防隊管理等工作。煤礦設置有生產技術部、安監部、通防部、地測部、機電部、信息化調度中心等業務部(室)，以及綜采隊、掘進一隊、掘進二隊、掘進三隊、開拓一隊、開拓二隊、開拓三隊、防突一隊、防突二隊、抽放隊、機運隊、通風隊等區隊。采用“三八”製作業，特種作業人員共計315人。礦井建立了各部門各崗位全員安全生產責任製、風險分級管控、隱患排查治理、幹部帶班下井等相關安全生產管理製度。
3.開拓情況。井田內設計開采煤層為M4、M5、M9、M9下、M12、M13、M14、M15煤層，M4、M9為主采煤層，煤層傾角平均為14～17°，為煤與瓦斯突出礦井，水文地質類型劃分為中等，均為自燃煤層，煤塵無爆炸危險性。礦井采用斜井開拓方式，共布置3個井筒，分別為主斜井、副斜井、回風斜井，走向長壁後退式采煤方法，綜采工藝。目前煤礦井下布置6個掘進工作麵(其中煤巷掘進工作麵3個，岩巷掘進工作麵3個)，1個采煤工作麵。 4.主要係統概況。 (1)通風係統：礦井采用中央並列式通風，共有2個進風井(主斜井、副斜井進風)，一個回風井，機械抽出式通風方法，主要通風機選用2台FBCDZNo.32/2×355型對旋軸流通風機，掘進工作麵采用壓入式通風方法，礦井總進風量為10536m3/min，總回風量為10629m3/min。(2)提升運輸係統：副斜井配備一台型號為JK-2.5×2.0變頻絞車，配套電機功率400kW，擔負提升矸石、設備、材料的任務。煤流運輸係統:1406綜采麵、1908運輸巷反掘工作麵、1908運輸順槽煤巷掘進工作麵、1907回風順槽煤巷掘進工作麵及水力衝孔原煤運至1060煤倉，再通過1060煤倉下口給煤機運至主井強力皮帶機，後通過主井強力皮帶機運至地麵，其中主井強力皮帶機型號為DTL100/25/2×400，帶寬1m，帶速2.5m/s，輸送能力250t/h，給煤機型號為GLD800/7.5S。
(3)供電係統：地麵35kV變電所配置兩台5000kVA主變壓器，采用雙回路供電。一回路電源引自協和35kV變電站，二回路電源引自太來110kV變電站。兩台800kVA柴油發電機作為自備電源，滿足單回路運行期間通風、排水需要。
(4)排水係統：井底主、副水倉總容積1645m3，中央泵房配備MD155-67×6型主排水泵3台，鋪設D219×9無縫鋼管兩趟。
(5)壓風係統：壓風機房配備3台SA250A-10K型和1台SA220A-10K螺杆式空氣壓縮機，風量分別為40.5m3/min、44.5m3/min，排氣壓力0.80MPa，一用一備一檢修。
(6)監測監控係統：安全監控係統為KJ823X型煤礦綜合監測監控係統。地麵監控中心操作室配備兩台服務器，雙機熱備，並能正常自動切換;井下使用KJJ12A型礦用本安型千兆環網交換機，在用監測監控分站和傳感器數量滿足要求。
(7)安全避險六大係統：人員定位係統、緊急避險係統、壓風自救係統、供水施救係統、監測監控係統、通信聯絡係統運行正常。 (二)事故地點概況。事故地點位於1060煤倉下口處。1060煤倉下口位於主斜井井口以裏1040m處，煤倉上口位於1060車場。
1060煤倉建成於2014年5月，煤倉設計深度22m(圓柱倉段長17.5m，漏鬥段長4.5m)、直徑6.5m，容量為648噸，為1406綜采麵、1908運輸巷反掘工作麵、1908運輸順槽掘進工作麵及底抽巷水力衝孔煤炭等儲存和轉運服務。
1060煤倉下口安設一台給煤機。為甲帶式給煤機，型號為GLD800/7.5S，給煤機入料口與煤倉底部鎖口盤經連接筒連接，連接筒上端與煤倉底部鎖口盤連接，連接筒下端與給煤機入料口使用10顆M16×60螺栓連接;給煤機底部置於檢修平台上。
給煤機下部檢修平台主要采用1根縱梁(長5500mm)、6根橫梁(長5300mm)和3根支撐柱(長2500mm)和6個支撐座進行搭建。縱梁、橫梁及支撐柱均為11#礦用工鋼製成。縱梁平行於主斜井方向，橫梁垂直於主斜井方向，支撐柱對縱梁起支撐作用。支撐座緊固麵采用300*300*10mm的鋼板製成，支撐麵采用200*200*10mm的鋼板製成，緊固麵與支撐麵用焊接的方式連接，采用4根φ16mm的水平方向錨杆將支撐座固定在右幫上。橫梁一端搭接在支撐座支撐平台上並焊接;橫梁另一端直接搭接在縱梁上方;縱梁與支撐柱之間采用卡箍連接緊固。橫梁間距為930mm，橫梁之間采用30#角鐵進行焊接。
事故發生後，現場勘察情況：
1.給煤機墜落在主斜井巷道底板上;連接筒下端與給煤機連接的9顆螺栓(螺母在緊固麵下側)從連接筒下端螺栓孔中拉脫，另1顆螺栓(螺母在緊固麵上側)將連接筒一角鋼板拉脫，連接螺栓鏽蝕且安裝方向不一致;連接筒上端與煤倉底部鎖口盤正常連接。
2.給煤機平台已垮塌。從主斜井口向井底方向，平台第1根橫梁被壓彎變形;第2根橫梁掉落被煤泥掩埋;第3根橫梁在距右幫620mm處斷裂，斷裂下墜部分被煤泥掩埋;第4根橫梁掉落被墜落的給煤機和潰出的煤泥掩埋;第5根和第6根橫梁未被破壞。
3.兩趟φ219mm排水管路、1趟φ108mm供水管路已斷裂，通訊線路中斷，主斜井“猴車”鋼絲繩和膠帶機膠帶被大量煤泥埋壓。
4.1060煤倉下口主井巷道底板上存有大量的煤泥，高度有2500mm左右，煤倉下口被煤堵住，堆滿整個巷道斷麵，煤倉下口至機尾方向巷道內不同程度堆積煤炭，經煤礦清理計算，從倉內潰出的煤量約100噸，煤倉內還有約170噸煤炭。 (三)煤礦上級公司概況。永貴能源開發有限責任公司，成立於2004年11月29日，為有限責任公司(國有獨資)。
公司擁有4處生產礦井(新田煤礦、高山煤礦、黔金煤礦、糯東煤礦)、1處技改礦井(五鳳煤礦)，設計產能345萬噸/年。
公司配備了總經理、總工程師、生產副總經理、安全副總經理、機電副總經理;並配備了地測、通防、機電等副總工程師。設有安全監察局、通防部、機電部、生產技術部、地測部、安全生產調度信息中心等安全生產職能部門，同時設置有礦山救護隊，符合相關規定要求。 二、事故發生經過、搶險救援及報告情況 (一)事故發生經過。5月30日7時30分，機運隊隊長陳某組織召開早班班前會，副隊長袁某負責記錄，工人鄒某江、宋某誌等53人參加了班前會。班前會後，副隊長閔某利組織召開皮帶維護隊會議，工人鄒某江、吳某林、蒲某軍、陳某友、趙某龍、宋某誌等人參加會議，閔某利安排鄒某江、吳某林、蒲某軍等三名檢修工處理給煤機故障，陳某友、趙某龍、宋某誌負責打掃主井膠帶大巷衛生。
8時許，鄒某江、吳某林、蒲某軍陸續入井。約8時30分，鄒某江、吳某林、蒲某軍到達1060煤倉給煤機平台處，發現1060煤倉給煤機閘門跳槽不能開、閉，當時處於半開狀態。三人將閘門與驅動油缸的插銷取下，使用5噸手動葫蘆將閘門往上吊，並使用鋼釺撬閘門，將閘門從滑槽中拉出。因驅動油缸和墊板損壞，隨後3人商議，蒲某軍負責打掃給煤機平台衛生，鄒某江、吳某林負責到地麵維修驅動油缸和加工墊板。12時47分左右，鄒某江、吳某林和閔某利拿著驅動油缸和墊板入井;13時20分左右，閔某利強調了注意安全後離開1060煤倉下口給煤機檢修平台，鄒某江等三人開始安裝給煤機驅動油缸和墊板，檢修時鄒某江和蒲某軍站在給煤機同一側，鄒某江在外側卸載處，蒲某軍在外側中部，吳某林站在給煤機另一側驅動處;13時46分左右，三人正在對接驅動油缸和閘門時，突然大量濕煤從煤倉湧出發生潰倉，產生的巨大衝擊力將給煤機及檢修平台壓垮。蒲某軍和吳某林立即從檢修平台樓梯跑向主斜井進風側，隨即爬向上方躲避硐室，鄒某江位於給煤機平台外側，跌落時隨給煤機一起被煤掩埋，事故發生。宋某誌在主井1060煤倉下口70米處清掃煤泥，被潰出的煤泥衝倒，被衝到1000水平軌道大巷(被衝倒下滑約50米左右)。吳某林讓受傷的蒲某軍在躲避硐室休息，隨即跑到上部1060車場向地麵電話報告了事故情況。 (二)應急處置和搶險救援情況。13時53分，調度室調度員馮某接到事故報告後，立即通知了煤礦法定代表人張某東、生產副礦長朱某申、總工程師路某燊、帶班礦領導胡某印等管理人員;13時56分，調度室電話召請永貴能源救護大隊駐高山煤礦救護隊。
14時08分，高山煤礦及永貴能源救護隊駐高山煤礦救護小隊入井開展搶險救援，先後發現蒲某軍、宋某誌，檢查身體無大礙後運送出井並送往黔西市林東醫院救治。
18時38分，永貴能源救護大隊接到高山煤礦召請，立即派出兩個小隊(共17人)於19時15分到達高山煤礦參與事故搶險救援。
21時21分，搶險救援小組在1060煤倉口發現失聯人員鄒某江。5月31日01時23分，救出鄒某江，其已無生命體征，救援結束。
(三)善後處理情況。煤礦按規定對傷亡職工家屬進行了賠償，受傷礦工得到有效救治。
(四)事故應急處置評估。
高山煤礦“5·30”事故發生後，煤礦立即啟動了應急救援預案，通知了救護隊下井救援，同時向煤礦有關領導進行了彙報。
在本次事故救援過程中，現場人員處置得當，救護隊出動迅速、及時，應急救援隊伍、人員、裝備、物資儲備、資金保障、防範次生事故等措施落實到位。
本次救援體現了高山煤礦應急管理規章製度健全，執行得力，編製的應急預案切合實際。
本次應急救援工作存在問題：煤礦接到事故彙報後未及時向有關部門報告事故。 (五)事故報告情況。事故發生後，13時50分檢修工吳某林向機運隊值班隊長袁某報告了事故情況;袁某於13時53分向調度室彙報了事故情況，隨即調度室向張某東、徐某等礦級領導報告，並召請救護隊。
張某東(5月29日至6月2日，張某東受礦長委托，履行礦長職責)接到事故報告信息後，未向地方人民政府和監管部門、礦山安全監察部門報告事故;約15時00分，礦長徐某接到張保東事故報告。17時47分左右，徐某陸續電話向黔西市應急管理局、黔西市能源局、國家礦山安全監察局貴州局、貴州省能源局等部門報告了事故，造成事故遲報。 三、事故造成的人員傷亡、直接經濟損失經調查認定，該起事故造成1死亡、2人受傷，直接經濟損失196.8萬元。 四、事故原因 (一)直接原因。檢修煤倉下口給煤機時未將煤倉放空，將給煤機閘門拉出，1060煤倉中大量濕煤湧出發生潰倉，產生巨大衝擊力將給煤機及檢修平台壓垮，檢修工隨檢修平台墜落，被湧出的煤泥掩埋致死。 (二)間接原因。1.安全管理不到位。一是沒有明確煤倉管理部門，向煤倉放煤無統一調度管理部門，機運隊、掘一隊、掘二隊、綜采隊均可以向1060煤倉放煤。二是在煤倉下口檢修期間，未安排人員在煤倉上口警戒防止放煤進入煤倉。三是機運隊未向調度室和掘一隊、掘二隊、綜采隊通報維修1060煤倉下口給煤機情況，掘一隊、掘二隊30日早班8時-13時向煤倉內放入約120噸煤。四是工人在煤倉下口檢修給煤機時，未檢查煤倉存煤量並將煤倉放空。
2.職工安全風險意識淡薄。職工安全教育培訓不到位，現場作業人員業務素質不高，安全防範意識淡薄，風險辨識能力不強，缺乏自保互保能力。
3.機電技術管理不到位。技術管理有漏洞，未製定煤倉管理製度，未製定給煤機維修、保養、檢查試驗相關製度。設備日常檢查維修不到位，未對給煤機及檢修平台各緊固件、支撐件等定期檢查維修，連接筒下端與給煤機連接螺栓鏽蝕且安裝方向不一致。
4.安全隱患排查有漏洞。未將煤倉納入隱患排查範圍，未開展煤倉相關隱患排查，未及時采取有效管控措施排查並消除潰倉安全事故隱患。
5.風險研判不到位。未將給煤機、煤倉納入風險研判內容，未全麵辨識評估給煤機、煤倉檢修工作存在的風險並製定相應的防範措施;未研判水力衝孔產生的煤泥進入煤倉造成的風險並進行有效管控。 (三)事故類型。經調查認定，該起事故是一起其他事故，造成1人死亡、2人受傷。 (四)事故性質。經調查認定，該起事故是一起責任事故。 五、對事故責任人員和責任單位的處理建議 (一)因在事故中死亡，建議不再追究的責任人員。1.鄒某江，群眾，機運隊檢修工，當班負責檢修給煤機。安全意識不強，風險辨識能力弱，檢修給煤機時被潰出的濕煤掩埋窒息死亡，對該起事故負直接責任。鑒於其已在事故中死亡，不再追究其責任。 (二)建議給予黨紀、政紀或行政處罰的企業人員。2.陳某，群眾，機運隊隊長，負責機運隊全麵工作，為機運隊安全生產第一責任人。安全管理不到位，組織設備日常檢查維修不到位，對事故發生負有主要責任。建議對其給予撤職處理。
3.任某輝，群眾，機電部長，主要負責編製機電運輸安全技術措施和機電運輸安全生產的規章製度並抓好落實，組織開展機電運輸安全檢查。機電技術管理不到位，未製定給煤機及煤倉檢修製度，未組織排查給煤機和煤倉隱患，對事故發生負有主要責任。建議對其給予政務撤職處分。
4.何某作，中共黨員，機電副總工程師，主要負責協助機電副礦長製定機電、運輸技術管理製度。技術管理不到位，未督促製定給煤機及煤倉檢修製度，對事故發生負有重要責任。建議給予其政務記過處分。
5.孫某鬆，中共黨員，安全副礦長，主要負責組織開展隱患排查、開展危險源辨識和評估。組織隱患排查和進行危險源辨識、評估不到位，對事故發生負有重要領導責任。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第(三)項、第(五)項[]之規定。建議對其給予政務記過處分;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條[]之規定，建議處2022年年收入百分之二十的罰款。
6.薑某，中共黨員，機電副礦長，主要負責組織或者參與安全生產規章製度編製，開展機電運輸作業的安全隱患排查，組織檢查機電運輸安全設施。組織機電運輸專業隱患排查不到位，對事故發生負有主要領導責任。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第(五)項之規定。建議給予其政務記大過處分;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規定，建議處2022年年收入百分之三十的罰款。
7.徐某，中共黨員，礦長，負責礦井全麵安全生產工作，安全生產第一責任人。安全管理不到位，組織風險辨識和隱患排查不到位，對事故發生負有主要領導責任。建議給予其政務記大過處分;違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第(五)項[]之規定。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第(一)項[]之的規定，建議對其處2022年年收入百分之四十的罰款。
8.張某東，中共黨員，黨委書記(法定代表人)，主要負責黨建工作和監督檢查管理人員、機構、製度的落實情況，5月29日至6月2日受委托履行礦長職責。監督、檢查安全生產工作不到位，對事故負有重要領導責任。建議給予其政務記大過處分;違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第(五)項之規定。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第(一)項之規定，建議對其處2022年年收入百分之四十的罰款;受委托履行礦長職責期間，未能正確履行生產安全事故報告職責，事故發生後未按規定及時報告，對事故遲報負有直接責任。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第(七)項[]之規定。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十條之規定，建議對其處2022年年收入百分之六十的罰款。兩項合並罰款。 (三)對責任單位的處理建議。1.高山煤礦。安全生產主體責任落實不到位，對事故發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第(一)項[]之規定，建議對其處行政罰款90萬元。事故後發生，未按照規定及時報告，依據《煤礦安全監察條例》第四十六條第(一)項[]之規定，建議給予警告，並處行政罰款10萬元。合並建議給予警告，處行政罰款人民幣100萬元。
2.永貴能源開發有限責任公司。督促高山煤礦開展機電運輸安全管理、隱患排查治理不到位，對事故的發生負有責任。責成永貴能源開發有限責任公司向其上級公司(河南能源集團有限公司)作出深刻書麵檢查。 六、事故防範和整改措施建議(一)切實履行企業安全生產主體責任。要進一步完善企業安全生產製度，認真貫徹執行各項安全生產規章製度，加強對全員安全生產責任製落實情況的監督考核，將企業安全生產主體責任落地落實落細。
(二)加強職工安全教育培訓。要強化職工安全生產教育和培訓工作，確保安全生產教育和培訓取得實效。持續提升從業人員業務素質，提高安全生產技能，掌握崗位所需的安全生產知識，切實提高職工的安全防範和遵章作業意識，增強安全風險辨識能力和自保互保能力。
(三)加強技術管理。完善並落實煤倉管理製度，嚴格落實安全管控措施。避免水、濕煤泥混合進入煤倉，從源頭上消除安全隱患;按照製度要求觀察倉位、及時放倉;檢修煤倉及下口時，製定有針對性的安全措施並嚴格執行。
(四)加強風險管控和隱患排查。補齊安全風險辨識和隱患排查工作漏洞，落實好安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機製，規範安全生產行為，不斷提升煤礦安全生產的整體預控能力，堅決遏製生產安全事故發生。
(五)加強井下設備檢修和日常管理。科學合理設計給煤機操作平台;檢修給煤機閘門跳槽，必須製定安全技術措施並經審批同意，報送相關區隊、部室，保證操作人員安全。完善煤礦設備管理製度，對設備實施定期檢查檢修和維護保養，特別是大型設備及其支撐平台、緊固件等的日常檢查，對設備的完好情況和運行數據及時進行收集處理，並對維修情況跟蹤評價。
(六)加強事故警示教育。永貴能源開發有限責任公司要舉一反三，按照事故調查“四不放過”的原則開展事故教育反思，切實做到事故警示教育生動有效，推動煤礦安全生產工作，選擇不同類別典型事故案例進行全員警示教育，牢固樹立安全生產“紅線”意識，不斷提高企業防範事故的能力。
畢節黔西高山煤礦“5·30”事故調查組
2023年7月21日
