甘肅華信煤業有限責任公司“10·10”傷亡事故調查報告

2020年10月10日12時40分，甘肅華信煤業有限責任公司地麵轉載煤倉發生一起02manbetx.com ，造成1人死亡，直接經濟損失141.78萬元。

2020年10月10日，依據相關法律法規規定，由甘肅煤礦安全監察局隴東監察分局牽頭，會同平涼市應急管理局，華亭市人民政府、應急管理局、公安局、總工會依法成立了甘肅華信煤業有限責任公司“10·10”02manbetx.com 調查組（以下簡稱02manbetx.com 調查組），同時邀請華亭市紀委監委、檢察院參與，對02manbetx.com 展開聯合調查。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現場勘查、調查取證、調閱資料，查清了事故發生的經過、原因、人員傷亡情況和直接經濟損失，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，並針對事故原因及暴露出的突出問題提出了防範措施。

一、事故單位基本情況

（一）礦井概況

甘肅華信煤業有限責任公司位於甘肅省華亭市東華鎮境內，始建於1984年，屬東華村村辦企業，2004年改製重組，成立了甘肅華信煤業有限責任公司，為民營企業。礦井核定生產能力45萬噸/年，井田範圍內可采煤層為2層，分別為煤6-1、煤6-2，主采煤層為煤6-2。煤層自燃傾向性為自燃，煤塵具有爆炸危險性，瓦斯等級為低瓦斯，水文地質類型為簡單型。

礦井采用斜井單水平開拓，采煤方法為走向長壁水平分層綜采放頂煤；通風係統采用中央邊界式，主、副井斜井進風，風井回風；主井采用帶式輸送機提升，副井采用JK2/30絞車提升和下放材料；中央泵房安裝有三台型號為MD85-45×7多級離心泵，安裝有兩趟φ133ⅹ4排水管路，一趟工作、一趟備用。礦井采用雙回路供電，地麵工業廣場建有一座6kV 變電所，井下1156水平設有中央變電所；礦井建設有安全避險“六大”係統，並正常運行。

（二）煤流係統情況 井下原煤經主井筒大傾角皮帶運輸到上倉皮帶，再經轉載煤倉、轉載皮帶最後到達地麵選煤係統。

（三）事故地點情況

事故發生在礦井工業廣場副井筒附近的轉載煤倉，煤倉主體部分高20m,南北長5.5m，東西寬4.9m；煤倉內部南北長4.8m，東西寬4.5m，從上倉皮帶落煤口至煤倉下口高13m。

煤倉下口呈漏鬥口狀，為倒梯形，坡度55°，高度2.6m，煤倉下口采用機械式老虎口給煤方式，煤倉內壁光滑，漏鬥口部分底端南、北部可見0.7m高積煤，積煤濕潤粘度大。煤倉上口設有一組由18根φ50mm的圓鋼組成的煤倉篦子，圓鋼間距150mm，煤倉內距入口3m的西側內壁位置設有一盞照明燈，燈光昏暗，照明不充足。

煤倉外部距地麵12.5m處有一出入口，距地麵8.7m處設有平台，外部安裝有樓梯，人員可經外部樓梯、平台、鐵爬梯、出入口進入煤倉。

（四）礦井證照情況

證照名稱	證照號	有效期限
采礦許可證	C6200002011091120118175	2026年11月18日
安全生產許可證	無	無
主要負責人安全生產 知識和管理能力考核合格證	622725196105021036	2021年6月7日
工商營業執照	91620000225982527M	長期

（五）事故發生前礦井狀態

事故發生時礦井處於停產狀態，當班值班礦領導為機電副總經理姚德榮。

二、事故發生經過、救援過程、善後處理情況

（一）事故經過

2020年10月10日5時，運輸隊隊長周新民主持召開了早班班前會，班長蘇貴福，馬永平、穀文中等九人參加。會上周新民安排孔海成、馬俊國兩人在井下進行運輸設備檢修，其餘七人在地麵工作，其中馬建華開地麵轉載煤倉上口上倉皮帶，張萬榮開下口轉載皮帶，馬德俊負責地麵零活，班長蘇貴福負責地麵巡檢並帶領工人穀文中、馬永平、趙小強檢修地麵皮帶，並強調了安全注意事項。

5時40分，班前會結束，早班人員各自去自己的工作崗位，隊長周新民入井檢查運輸設備，班長蘇貴福帶領穀文中、馬永平、趙小強對地麵皮帶進行檢修，之後又對皮帶附近的浮煤進行了清理。12時，井下向井口打來電話，告知井下拉來了清理巷道出來的煤泥，需要放煤。馬永平打開煤倉下口老虎口式給煤設備，但沒能將煤放出來，於是班長蘇貴福帶領馬永平、穀文中爬上煤倉上口查看情況。三人從煤倉上口看到煤泥粘在煤倉漏鬥壁處，於是商量決定進入煤倉清理煤泥。穀文中係上安全帶，使用棕繩一頭係在安全帶上，一頭係在煤倉上口牆邊的固定鋼板上，蘇貴福和馬永平兩人拉住棕繩將穀文中下放進入煤倉底部，下放到煤倉內堆積的煤泥處站穩後，馬永平離開煤倉上口，前往煤倉下口等待放煤，穀文中站在煤倉底部處理漏鬥壁處的陡坡積煤，12時40分，煤泥突然鬆動垮落，將穀文中埋壓。

（二）救援過程

事故發生後，蘇貴福立即拉了一下棕繩，發現繩子鬆動，於是立刻向地麵的工人大聲呼救。此時，正在組織召開中班班前會的隊長周新民聽到會議室外的呼喊聲，立即帶領中班工人趕往煤倉下口查看情況。

煤倉下口等待放煤的馬永平得知人員被困後，立即打開老虎口式給煤設備，用手往外掏煤，掏挖大約1m後看到了穀文中的腳。為方便救援，其餘人員將現場的皮帶割斷，這時煤倉內的煤突然下落，將煤倉下口埋嚴，之後，救援人員運來氧氣、乙炔氣罐，割掉老虎口給煤設備的固定螺栓並將煤放出，13時穀文中隨煤流被救出煤倉。

救援過程中，12時49分，副井口檢身員糟彥榮用副井口電話向調度室進行了電話彙報，礦井立即啟動應急預案並呼叫救護車。13時07分救護車趕到礦井，立即將穀文中送往華亭市人民醫院，經搶救無效死亡。

（三）對本次事故應急處置的評估

通過03manbetx 本次事故搶險救援工作及現場實際救援經過，事故調查組認為：應急響應及時、處置措施基本得當、救援組織基本得力。

（四）傷亡人員情況

姓名	性別	民族	年齡	文化程度	工種	籍貫	傷亡程度	參加工作時間
穀文中	男	漢	40	初中	普工	甘肅華亭	死亡	2020.9

（五）事故報告情況

12時49分，副井口檢身員糟彥榮向調度室進行了電話彙報，調度員郭子傑立即向值班礦領導姚德榮，總經理於福義，調度室主任馬福成等進行了電話彙報。甘肅華信煤業有限責任公司於15時23分向華亭市應急管理局進行了電話報告，15時31分向甘肅煤礦安全監察局隴東監察分局進行了電話報告。自單位負責人接到報告到隴東監察分局接到事故報告間隔2小時51分，形成遲報事實。

（六）善後處理情況

事故發生後，甘肅華信煤業有限責任公司積極進行事故的善後處理和遇難者家屬的安撫工作，按照有關規定，落實了國家相關賠償和撫恤政策，善後事宜得到妥善處理。

三、事故原因、類別和性質

（一）直接原因

穀文中違章冒險進入煤倉處理堵塞，作業過程中被倉壁內突然鬆動垮落的煤泥掩埋窒息死亡。

（二）間接原因

1.安全措施製定不到位。礦井在檢查煤倉和處理堵塞時未按《煤礦安全01manbetx 》第一百三十四條規定製定專項安全技術措施。

2.安全投入不足。一是現場作業人員清理煤倉佩戴的安全帶為電工圍杆作業安全帶，不適用於高空作業，且安全帶掛鉤保險裝置失效。二是轉載煤倉無防止煤（矸）堵塞的設施。

3.現場勞動組織安排不合理。違反《煤礦安全培訓規定》第三十六條的規定，安排2020年10月3日上崗的工人穀文中單獨作業。

4.零星工程管理混亂。未製定零星工程作業的相關規定，基層區隊零星工程作業不報礦井審批，礦井未對零星工程作業有效監管。

5.安全教育培訓工作不到位。職工整體文化素質低下，現場作業人員對煤倉作業存在的安全風險認識不清，自保能力差，缺少安全防範意識。

（三）事故性質 根據現場勘查、調查取證、醫院診斷證明及華亭市公安局法醫學屍體檢驗意見書經綜合03manbetx 認定，本起事故是一起責任事故。

（四）事故類別 其他事故。

四、處理建議

（一）建議不再追究責任人員

穀文中，運輸隊普工。違章冒險進入地麵轉載煤倉內處理堵塞，被煤倉漏鬥處瞬間垮落的陡坡積煤埋壓致死，鑒於其在事故中死亡，對其不再追究責任。

（二）建議給予處理的責任人員

1.蘇貴福，當班班長。現場安全管理不到位，對現場作業人員違章進入煤倉處理堵塞工作的行為未及時製止。對事故發生負有主要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議撤銷班長職務，處5000元罰款。

2.周新民，運輸隊隊長、當班跟班隊長。運輸隊安全生產第一責任者，全隊安全生產管理不嚴格、事故隱患排查不認真，職工安全教育培訓工作不到位；對現場作業人員違章進入煤倉處理堵塞工作的行為未及時發現並製止。對事故發生負有重要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議撤銷隊長職務，處7000元罰款。

3.徐恩記，機電運輸部部長兼機電副總工程師。運輸係統隱患排查不認真，勞動防護用品檢查不及時，未及時組織製定處理煤倉堵塞安全技術措施。對事故發生負有重要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處5000元罰款。

4.李權，生產技術部部長兼采掘副總工程師。礦井運輸管理工作不到位，未及時組織製定處理煤倉堵塞專項安全技術措施。對事故發生負重要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處5000元罰款。

5.王平，安檢部部長兼安全副經理。事故隱患排查不認真，對煤倉經常堵塞的隱患未能及時消除，勞動防護用品檢查不及時，職工安全培訓教育工作不到位。對事故發生負重要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處6000元罰款。

6.馬維軍，礦井生產副總經理，分管礦井生產和勞動力配置等工作。礦井勞動力配置不合理，未及時組織製定處理煤倉堵塞專項安全技術措施。對事故發生負重要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處8000元罰款。

7.馬存亮，礦井總工程師，礦井安全生產技術第一責任人。未組織製定零星工程安全管理製度，未及時組織製定處理煤倉堵塞專項安全技術措施。對事故發生負重要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處8000元罰款。

8.姚德榮，礦井機電副總經理，當班值班礦領導，分管礦井機電運輸管理工作。運輸係統安全隱患排查不認真，勞動防護用具檢查不及時。對事故發生負重要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處8000元罰款。

9.馬小林，礦井安全副總經理，分管礦井安全管理工作。組織開展生產係統隱患排查工作不認真，職工安全培訓教育工作不到位。對事故發生負重要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處8000元罰款。

10.於福義，礦井總經理，礦井安全生產第一責任人。督促檢查本單位安全生產工作不到位，未及時消除生產安全事故隱患。對事故發生負重要責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項，處上一年年收入30%的罰款，計41516元。

11.李小敏，董事長，礦井安全投入不到位，未及時消除生產安全事故隱患。對事故發生負重要責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項條，處上一年年收入30%的罰款，計41436元。

（三）對事故單位的行政處罰建議

1.甘肅華信煤業有限責任公司地麵轉載煤倉發生一起事故，造成1人死亡，該起事故是一起責任事故。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項，建議給予甘肅華信煤業有限責任公司處 49萬元罰款。

2.事故發生後，甘肅華信煤業有限責任公司遲報事故。依據《煤礦安全監察條例》第四十六條第（一）項，建議對甘肅華信煤業有限責任公司給予警告，並處14萬元罰款。

五、防範措施

（一）深刻吸取事故教訓，落實企業安全生產主體責任。甘肅華信煤業有限責任公司要深刻吸取事故教訓，舉一反三，狠抓各項安全工作落實，全方位反思在安全生產過程中存在的問題、短板，查漏補缺，要從管理體係構建、製度建設、崗位職責落實、現場管理管控、安全培訓、安全隱患排查等方麵加強管理，切實吸取事故教訓，提高技術管理水平，落實安全責任，強化防範措施，進一步夯實礦井安全管理基礎。

（二）完善製度，深入排查治理現場隱患。要進一步修訂完善礦井各項安全管理製度，特別是要製定零星工程作業的相關規定，加強監督檢查，進一步規範零星工程作業行為；完善勞動防護用品的管理，從采購、配備、保養、使用等環節強化管控，確保真正起到防護作用；落實安全管理人員及跟班帶班安全管理責任，及時發現並製止違章作業，明確區隊隱患排查治理主體責任，細化職能科室監督檢查責任，立足現場，深挖隱患，做細做實隱患排查治理工作。

（三）加強地麵生產係統和附屬場所的現場管理。各級安全管理人員必須提高對選煤樓等地麵生產輔助係統的安全認識，要經常深入區隊班前會、作業點加強監督檢查，全麵排查安全隱患，消除安全管理盲區和死角；要加大安全投入，按標準建設煤倉，要在煤倉漏鬥處傾斜麵上鋪鑄石板或在漏鬥斜麵上自上而下地在四周安裝兩層空氣（風）炮裝置，有條件時可布置2個及以上放煤孔，有效避免煤倉堵塞。

（四）強化現場管理，規範職工操作行為，杜絕“三違”。要嚴格規範職工的操作行為，杜絕違章作業，做到所有現場作業均有規可依、有規必依；加大對生產現場的檢查力度，嚴肅處理違章指揮、違章作業和違反勞動紀律，並追究相應的管理責任，對違章零容忍，從根本上消除習慣性違章。

（五）強化職工安全培訓教育工作，提升職工安全綜合素質。要創新安全培訓理念，實施有效提升職工素質的手段方式，提升培訓效果，三項崗位人員必須持證上崗，切實提高作業人員對煤流係統風險辨識和隱患排查治理能力；強化現場作業人員、班組長的責任意識和安全意識，堅決杜絕安排實習期未滿的新工人單獨作業，切實提高作業人員安全素質。

甘肅華信煤業有限責任公司

“ 10·10”事故調查組

2020年12月9日