平涼新安煤業有限責任公司 “8·20”機電事故調查報告
2020年8月20日8時40分許，平涼新安煤業有限責任公司井下3煤回風巷下段發生一起機電02manbetx.com ，造成1人死亡，直接經濟損失211.34萬元。
2020年8月21日，依據相關法律法規規定，由甘肅煤礦安全監察局隴東監察分局牽頭，會同平涼市應急管理局及崇信縣人民政府、應急管理局、能源局、公安局、紀委監委、總工會依法成立了平涼新安煤業有限責任公司“8·20”02manbetx.com 調查組（以下簡稱02manbetx.com 調查組），對02manbetx.com 展開聯合調查。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現場勘查、調查取證、調閱資料，查清了事故發生的經過、原因、人員傷亡情況和直接經濟損失，認定了事故性質和類別，提出了對事故責任單位及相關責任人的處理建議和防範措施。
一、事故單位基本情況
（一）礦井概況
平涼新安煤業有限責任公司（以下簡稱新安煤礦）位於甘肅省平涼市崇信縣境內，是徐州礦務集團有限公司於2004年7月在甘肅省投資成立的全資子公司。礦井於2005年7月開工建設，2011年10月建成。礦井地質儲量1.1億噸，可采儲量7425萬噸，設計生產能力90萬噸/年。2020年3月，生產能力由90萬噸/年核增至150萬噸/年。礦井內可采煤層5層，分別為煤1、煤2-3、煤3、煤4、煤5，開采深度為+250m～+1100m。煤層自燃傾向性為自燃，煤塵具有爆炸危險性，瓦斯等級為低瓦斯，水文地質類型為中等。
礦井采用立井單水平開拓方式，共有3個井筒，分別為主立井、副立井和回風立井，通風方式為中央並列抽出式，采煤工藝為綜采放頂煤。礦井劃分為 2 個采區開采，分別為近水平采區和上山采區，現生產采區為近水平采區。目前井下布置1個采煤工作麵為5204綜放工作麵，4個掘進工作麵為3205運輸道、3205材料道、3煤回風巷上段及3煤回風巷下段掘進工作麵。井下用電負荷由+535m水平中央泵房變電所供給，近水平采區變電所兩段母線采取分列運行方式，承擔采區的采煤、掘進以及運輸設備的供電。礦井裝備有監測監控、人員定位、供水施救、壓風自救、通訊聯絡、緊急避險等係統，並正常運行。
（二）“三證一照”情況
| 證照名稱 | 證照號 | 有效期限 |
| 采礦許可證 | C6200002011031130112027 | 2036年2月22日 |
| 安全生產許可證 | （甘）MK安許證字〔2020〕G0443B | 2021年6月22日 |
| 主要負責人安全生產知識和管理能力考核合格證 | 320828197204062817 | 2021年6月8日 |
| 工商營業執照 | 916208237623684421 | 2022年7月18日 |
事故發生時，礦井“三證一照”齊全有效。
（三）巷修工區基本情況
新安煤礦巷修工區負責3煤回風巷下段掘進施工，工區在冊員工116人。其中，管理人員7人，鉗工4人，電工4人，輔助班42人，生產班51人，其它人員8人。事故當班，該工區負責的掘進工作麵正常作業。
（四）事故發生前礦井狀態 事故發生時礦井處於正常生產狀態，當班帶班礦領導為副總工程師狄敬遠。
二、事故區域情況
（一）3煤回風巷情況
3煤回風巷是礦井為優化通風係統施工的巷道，設計長度為771m，分上下兩段掘進。3煤回風巷下段設計長度為330m，由巷修工區施工，至2020年8月20日事故發生時已掘進169m。
（二）事故地點情況
事故地點位於3煤回風巷下段55kW絞車硐室內。該硐室處於麵向掘進工作麵的左手側，距離3煤回風巷與3煤膠帶巷交叉口120m，硐室高2.5m，寬3.6m，深3m。絞車硐室口安裝有一台JYB-40×1.25型絞車（55kW調度絞車），絞車電機伸入硐室內。絞車硐室內有兩台開關，其中一台為原55kW絞車已壞的開關。該開關緊靠硐室右幫放置，電源側和負荷側共4根電纜已全部拆除，掛在右幫，兩根信號電纜未拆除，接線腔螺栓已拆除，開關手把置於分斷位置。距損壞的絞車開關外側0.5m處放置有另外一台開關，接線腔上蓋已打開，為準備接線的開關。
（三）3煤回風巷下段供電係統概況
3煤回風巷下段電源由第一膠軌聯巷Y-108#移動變電站供給，在移動變電站負荷側安裝一台KBZ-400/1140(660V) 型饋電開關作為一級保護，為1號饋電開關，電壓等級為1140V，該饋電開關為3煤回風巷下段掘進工作麵機電設備及3煤膠帶巷膠帶運輸機供電。距離3煤回風巷下段55kW絞車硐室向外15m處左幫安裝一台KBZ-400/1140(660V) 型饋電開關，作為二級保護，為2號饋電開關，該饋電開關為3煤回風巷下段掘進巷道40kW刮板輸送機、55kW調度絞車、45kW臥底機和照明綜保供電。
（四）2號饋電開關使用情況
2020年7月8日，新安煤礦機運部對2號饋電開關進行檢修，更換真空接觸器（出廠日期：2018年11月）、接線腔端子排，檢修完畢試驗正常後入庫備用。
2020年8月16日，巷修工區領取該饋電開關，於8月18日早班安裝在3煤回風巷下段絞車硐室外15m處作為二級保護使用，8月19日早班對55kW絞車進行供電時，該饋電開關停送電正常。
經勘察人員現場測試，將1號饋電開關送電，2號饋電開關手把置於分斷位置時，其負荷側連接的55kW絞車電源電纜兩相帶電，一相不帶電。
1.《防爆設備入井安裝、驗收製度》規定：“防爆電氣設備、小型電氣安裝、試運行後，由礦組織技術、機電、安監、安裝、使用等有關部門檢查、驗收”。
2.《機電維修工安全01manbetx 01manbetx 》第十四條規定：“電氣設備停電後，開始工作前，必須用供電電壓相符的測電筆進行測試，確認無電壓後進行放電，放電完畢後開始工作”。
3.《停送電製度》第六條規定：“停電檢修的開關必須執行停電、驗電、放電、打接地線的停電操作程序和先拆除接地線、再申請送電的送電操作程序”。
4.《工作票製度》第一條規定：“一切運行中的電氣設備上的工作，均應按規定使用工作票，嚴禁不使用工作票在運行中的電氣設備上工作”。
5.《設備包機製度》第一條規定：“所有運行設備實行包機製度，包機人對所包設備的管理、使用、維修保養，安全運行及場所各種規章製度的執行和標準化機房建設全麵負責”。
6.《設備管理製度》第四條規定：“各單位對所使用、管理的機電設備要實行包機製，每台設備要掛牌並標明用途”。
三、事故發生經過、救援過程、善後處理情況
（一）事故經過
8月20日6時20分，巷修工區區長馬躍主持召開早班班前會,布置當班工作任務。該工區當班出勤22人，其中機電維護班3人、生產班12人、巷道起底5人、跟班幹部1人、區長1人。會上，馬躍安排了當班工作任務，強調了安全注意事項。
約7時，馬躍接到井下夜班電鉗工周玉龍電話彙報，3煤回風巷下段55kW絞車開關故障，造成1號饋電開關跳閘，經確認為55kW絞車開關換向器燒壞。馬躍便安排維護班長張廣西帶領維護班下井處理。
8時20分，張廣西帶領維護人員趙斌、張小六到達3煤回風巷下段工作地點，張廣西確認2號饋電開關手把置於分斷位置，為防止誤送電，又拆除了熔斷器，並在開關上懸掛了“有人工作，禁止合閘”警示牌，準備用噴漿機開關更換已燒壞的絞車開關。3人將噴漿機開關挪移至絞車硐室後，檢查確認絞車開關未帶電並進行了放電，然後由趙斌負責拆卸燒壞的絞車開關電源側和負荷側電纜，張小六負責打開噴漿機開關上蓋。完成上述工作後，為了更換55kW絞車開關不影響3煤膠帶巷膠帶運輸機的運行，3人商定，由張廣西負責給1號饋電開關送電，趙斌負責在絞車硐室看護，張小六負責檢查刮板輸送機周圍設備情況。8時40分許，1號饋電開關送電後，在附近的跟班副區長柳振海聽到趙斌喊叫，便迅速趕到事發地點，發現趙斌觸電受傷，躺在絞車硐室地上。
（二）救援過程
事故發生後，柳振海立即組織正在附近作業的楊書健、楊海龍等人對趙斌進行心肺複蘇，同時彙報調度室。
調度室接到彙報後，立即啟動生產安全事故應急預案，安排礦井相關負責人帶領專業技術人員、兼職救護隊員及醫生趕往井下現場進行救治,並安排救護車在井口等候。同時，柳振海等人在現場製作簡易擔架，將趙斌護送至集中軌道下山約100m處時，與兼職救護隊、醫生相遇。隨隊醫生立即對趙斌進行了搶救並護送升井。
9時24分升井後，隨隊醫生對趙斌進行了進一步搶救，隨後由等候在井口的救護車送往隴縣人民醫院，14時56分，趙斌經搶救無效死亡。
（三）傷亡人員情況
| 姓名 | 性別 | 民族 | 年齡 | 文化程度 | 工種 | 籍貫 | 傷亡程度 | 參加工作時間 |
| 趙斌 | 男 | 漢 | 33 | 大專 | 電鉗工 | 甘肅崇信 | 死亡 | 2009.9 |
（四）事故報告情況
8時50分，劉振海向礦調度室彙報了事故，9時50分新安煤礦負責人向崇信縣應急管理局報告了事故，崇信縣應急管理局分別於10時19分和11時16分向隴東監察分局進行了電話和傳真報告。
（五）死者及其善後處理情況
事故發生後，新安煤礦進行了事故的善後處理和遇難者家屬的安撫工作，按照有關規定，落實了國家相關賠償和撫恤政策，善後事宜得到妥善處理。
四、事故原因和事故性質
（一）直接原因
2號饋電開關手把置於分斷位置時負荷側電纜仍然帶電，趙斌在未落實驗電、放電、掛設接地線等安全措施的情況下，違章搭接絞車開關時直接與帶電電纜芯線接觸觸電，是本起事故的直接原因。
（二）間接原因
1.礦井機電設備維護不到位。一是2號饋電開關在使用過程中產生電弧致使斷路器觸頭粘連，開關手把置於分斷位置時不能正常分斷線路。二是設備維修檢查不認真，設備入井前的檢查項目不齊全，2號饋電開關安裝後未按礦井《防爆設備入井安裝、驗收製度》要求組織檢查驗收。
2.礦井停送電製度執行不嚴格。一是巷修工區在安排進行55kW絞車開關維修過程中，未嚴格按照《礦井工作票製度》申辦停送電工作票，未指定現場安全負責人和施工負責人。二是趙斌未穿戴絕緣膠靴、絕緣手套，在現場無人監護的情況下違章作業。
3.現場安全管理混亂。一是現場多台機電設備未按要求掛牌管理，1號饋電開關承擔多個施工地點供電，未明確管理單位和包機人員。二是當班安全管理人員監督檢查不認真，對現場存在的違章作業行為排查治理不力。
4.礦井機電管理有漏洞。一是巷修工區未配備負責機電業務的管理人員，僅由1名班長負責日常機電安全管理工作。二是電氣作業人員專業工具配備不齊，當班機電維護趙斌無專用電氣作業工具。三是未建立《巷修工區停送電製度》《安全生產風險管控製度》和《巷修工區安全生產責任製》。
5.礦井安全培訓教育不到位。培訓質量不高，效果不佳，現場作業人員安全意識淡薄，自保意識差，對維修過程中存在的因設備故障造成電纜帶電的風險辨識不清。
（三）事故類別 經綜合03manbetx 認定：該起事故為機電事故。 （四）事故性質 通過調查取證、現場勘察和查閱資料，綜合03manbetx 認定：該起事故是一起責任事故。
五、對事故有關責任人員的處理建議
1.趙斌，巷修工區電鉗工。在沒有嚴格執行驗電、放電、掛設接地線的情況下，違章冒險作業，觸電受傷，對事故負直接責任，鑒於其在事故中死亡，免予追究其責任。 2.張小六，巷修工區電鉗工。未履行職工安全互保聯保職責，對職工違章冒險作業未及時製止，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處2000元的罰款。
3.張廣西，巷修工區維護班班長。未執行礦井《工作票製度》辦理停送電工作票違章作業，對事故的發生負有重要責任。建議處給予撤職處分，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處9000元的罰款。
4.馬躍，巷修工區區長，負責巷修工區全麵工作。對巷修工區工作安全管理不力，未督促維護班執行礦井《工作票製度》，對事故的發生負有重要責任。建議給予撤職處分，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處9000元的罰款。
5.王科，當班安檢員，負責當班安全檢查工作。未及時發現並治理現場存在的安全隱患，對事故發生負重要責任。建議調離工作崗位，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處3000元的罰款。
6.柳振海，當班跟班副區長，負責當班安全監督檢查工作。未及時發現現場存在的安全隱患，對職工違章作業製止不力，對事故發生負重要責任。建議給予撤職處分，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處9000元的罰款。
7.孫衛龍，機運部設備專職管理員，負責設備日常管理工作。機電設備管理不到位，設備入井前的檢查項目不全，對事故發生負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處4000元的罰款。
8.關紅玉，機運部設備專職管理員，負責設備日常管理工作。機電設備管理不到位，設備入井前的檢查項目不全，對事故發生負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處4000元的罰款。
9.閆先龍，巷修工區書記，負責巷修工區職工安全培訓工作。未嚴格履行對職工安全教育職責，對事故發生負重要責任。建議給予降職處分，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處8000元的罰款。
10.季恒，機運部副部長，分管設備管理工作。機電設備管理不到位，未認真檢查督促設備維護工作，對事故發生負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處6000元的罰款。
11.楊孝永，機運部書記，事故發生前為機運部部長。機電設備管理不到位，對事故發生負重要責任。建議給予行政警告處分，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處6000元的罰款。
12.韓宏偉，培訓中心副主任(主持工作)，負責礦井安全生產教育培訓等工作。職工安全培訓教育工作不深入，安全培訓教育效果差，對事故發生負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處6000元的罰款。
13.陳雲，安全監察部部長，負責安全監察部全麵工作。安全隱患排查治理不到位，對事故發生負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處6000元的罰款。
14.劉鵬，機電副總工程師兼機運部部長。機電設備管理不到位，對事故發生負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處6000元的罰款。
15.狄敬遠，副總工程師，協管巷修工區，當班帶班礦領導，負責當班安全監督檢查工作。未及時發現現場存在的安全隱患，對職工違章作業製止不力，對事故發生負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處9000元的罰款。
16.馬德昌，生產副總經理，分管巷修工區。對巷修工區安全生產管理不力，工區現場安全管理混亂，對事故發生負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處9000元的罰款。
17.趙東城，安全副總經理，負責礦井安全生產工作。礦井安全管理不到位，對職工“三違”行為的查處工作督促不嚴，對事故發生負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處9000元的罰款。
18.魏連雲，機電副總經理，負責礦井機電設備管理工作。礦井機電設備安全管理不到位，對事故發生負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處9000元的罰款。
19.付德軍，黨委副書記，負責礦井安全生產宣傳教育培訓等工作。督促區隊落實職工安全培訓教育工作不深入，對事故發生負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處9000元的罰款。
20.唐殿貴，總經理。安全管理職責履行不嚴格，督促、消除事故隱患不及時，對事故發生負重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項規定，建議處95270元的罰款。
21.王友海，黨委書記、董事長。職工安全教育培訓工作不到位，對事故發生負重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項規定，建議處147280元的罰款。
22.新安煤礦井下發生一起事故，造成1人死亡，該起事故是一起責任事故。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項，建議對新安煤礦處49萬元的罰款。
六、防範措施
1.嚴格落實企業安全生產主體責任,各級安全管理人員要深刻吸取事故教訓，全方位反思在安全生產過程中存在的問題，查缺補漏，認真履行崗位職責，全麵排查整治各類安全隱患，狠反“三違”，切實提高企業安全管理水平。
2.停止使用所有KBZ-400/1140(660V)型饋電開關（礦用產品安全標誌編號：MAD030064），對該型號的饋電開關進行全麵排查檢查，在保證饋電開關完好，停電、閉鎖功能正常，並經檢驗合格後方可使用。
3.全麵排查礦井機電檢修、設備更換等管理製度及安全技術措施中存在的管理漏洞，建立健全符合礦井實際的機電檢修、設備更換等管理製度，嚴格落實停送電工作票和操作票製度。
4.電氣設備檢修作業時，必須執行停電、閉鎖、驗電、放電、掛接地線、掛牌的規定，同時要嚴格執行誰停電誰送電製度，規範停送電操作流程。電氣作業時必須使用專業工具，穿戴絕緣膠靴、絕緣手套，在現場監護人的監護下作業。
5.抓好機電設備的全過程管理，配備滿足需要的機電設備管理人員，加強各類機電設備的檢修與維護，定期對電氣設備及保護裝置進行檢查、檢修和試驗，確保機電設備安全可靠運行。必須嚴格按照01manbetx 規定和質量標準要求進行入井驗收，嚴禁不達標和不完好的設備入井使用。
6.加大各崗位職工安全技術操作技能和危險源辨識能力的培訓力度，確保從業人員熟悉相關安全規章製度和安全01manbetx 01manbetx ，掌握本崗位的安全操作技能，堅決杜絕違章行為的發生。
平涼新安煤業有限責任公司
“8·20”機電事故調查組 2020年10月19日
