周寨煤業“11·22”運輸事故調查報告
2022年11月22日15時50分許，崇信縣周寨煤業有限責任公司措施斜井發生運輸02manbetx.com ，造成1人死亡，直接經濟損失158.227萬元。
按照相關法律法規規定，由國家礦山安全監察局甘肅局牽頭，會同平涼市應急管理局，崇信縣人民政府，崇信縣應急管理局、能源中心、公安局、總工會依法成立了崇信縣周寨煤業有限責任公司“11·22”02manbetx.com 調查組（以下簡稱02manbetx.com 調查組），02manbetx.com 調查邀請崇信縣紀委監委全程參與。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證，查明了事故發生經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失，認定了事故性質和責任，對有關責任人和責任單位提出了處理建議，針對事故暴露出的問題，提出了事故防範措施。
一、事故單位基本情況
（一）礦井概況
崇信縣周寨煤業有限責任公司位於甘肅省平涼市境內，行政區劃隸屬平涼市崇信縣，該公司於2021年3月進行了股權變更，由崇信縣嘉信商貿有限責任公司和國華瑞達（天津）科技有限公司合股經營。礦井設計生產能力60萬噸／年，采用綜合開拓方式，布置有主立井、副立井和措施斜井三條井筒，主立井承擔原煤運輸兼做回風井筒，副立井承擔人員和物料的運輸兼做進風井筒，措施斜井承擔大型設備的運輸兼做進風井筒。通風方式為中央並列抽出式，礦井瓦斯等級鑒定為低瓦斯礦井，煤塵具有爆炸危險性，煤層為容易自燃煤層，水文地質類型為中等。
（二）礦井“三證一照”情況
證件名稱 |
證照號 |
有效期限 |
采礦許可證 |
C6200002011091120118172 |
2030年8月19日 |
安全生產許可證 |
（甘）MK安許證字〔2021〕X0096B |
2023年3月29日 |
320311196412131232 |
2025年10月20日 |
|
工商營業執照 |
916200002259630864 |
2034年11月26日 |
（三）事故發生前礦井狀態
事故發生前礦井處於正常生產狀態，31211綜放工作麵正在回撤，31213綜放工作麵正在安裝，31213運輸巷改道掘進工作麵正常掘進。當班帶班礦領導為副礦長王五存，當班安檢員為朱根學。
（四）相關01manbetx 措施規定
礦井編製的《綜采設備地麵起吊、裝車、斜井運輸安全技術措施》第10條第（8）項規定：“發現車輛有歪斜現象，必須在其兩側打好可靠的支撐，以防車輛歪倒”；第（11）項規定：“施工過程中起吊重車下方嚴禁人員及手腳伸入，防免擠手碰腳”；第（13）項規定：“嚴格執行‘斜巷行車不行人，行人不行車’規定”。
（五）事故地點情況
通過現場勘查、調查詢問，認定事故地點為：措施斜井井底變坡點向上7m處。
1.措施斜井整體情況
措施斜井長375.51m，傾角28°，呈半圓弧拱形，淨斷麵9.6㎡，采用錨網噴聯合支護，設軌道（30kg/m）和行人台階，作為礦井輔助進風和大型設備運輸通道，兼作礦井安全出口。地麵提升絞車房安裝一台JSDB-30型雙速多用提升機。井底變坡點處有三盞照明燈，巷道內無照明設施。
2.事故地點情況
事故地點巷道支護良好。軌道距巷道右幫（麵向井口方向，下同）約3.4m，軌距寬607mm，軌麵上巷寬6m，巷高2.95m，軌麵坡度27°～31°，軌道高低不平，距井底變坡點向上12m處兩根軌道上各有一接茬，間隙達10mm，左右兩根軌道高差約35mm。
事故地點右上方有兩根單體液壓支柱，巷道中散落少量圓木、枕木等。事故地點軌道正上方巷道頂部有兩根事故當天安裝的錨索，索具上固定有錨鏈，事故發生時這兩根錨索上懸掛十噸的手拉葫蘆各一個，巷道左側兩根原有的錨索上懸掛五噸的手拉葫蘆各一個，為事故發生時處理掉道所用的起吊工具。井底變坡點處有一道擋車門，變坡點巷道右幫設有一信號裝置。
3.事故車輛情況
事故車輛為一輛平板車，車上裝有一架ZF5000/17/28型綜采液壓支架，支架重約16.8t，支架與平板車之間采用螺栓連接，固定牢靠，事故發生時該車側翻於軌道外左側，支架尾梁朝向井底方向，左側尾梁壓在巷道左幫的三根管路（壓風、供水、灌漿）上，管路變形嚴重，支架其他部位側翻在地，支架左側尾梁、側護板等位置有三處劃痕和一處血跡，事故發生時車輛與鋼絲繩正常連接，處於受力狀態。
4.環境情況。事故點處為進風巷道，瓦斯濃度0%、一氧化碳濃度0%、氧氣濃度20.3%，溫度17℃，事故點處照明不足。
二、事故發生經過、搶險救援、事故報告及善後情況
（一）事故發生經過
2022年11月22日7時，崇信縣周寨煤業有限責任公司機運工區召開早班班前會，機電副總經理張社生主持，機運工區區長朱茂生、技術員張亞奎等24人參加。朱茂生安排早班工作任務，並強調了安全注意事項，修理工雷吉成、蔡萬玉的工作任務是跟隨從措施斜井下放的液壓支架，發現軌道問題及時處理。約10時50分，液壓支架開始從措施斜井下放，總經理李誌民及張社生、雷吉成、蔡萬玉4人跟隨液壓支架下井。當液壓支架下放到距離措施斜井底彎道7m時，支架車輛掉道。李誌民安排張社生、雷吉成、蔡萬玉現場等待，自己升井後安排王五存、朱茂生、王登峰攜帶工具去處理掉道。約13時50分，王五存等3人到達掉道處，現場施工錨索的席天龍完成錨索安裝後，朱茂生、王登峰、席天龍、蔡萬玉各操作一台手拉葫蘆進行起吊作業，雷吉成負責墊枕木，在支架車起吊複位過程中，約15時50分，支架車突然向左傾倒，將站在支架車左側墊枕木的雷吉成擠壓在支架下方。
（二）事故搶救情況
事故發生後，現場人員立即組織搶救，用手拉葫蘆和千斤頂把液壓支架抬起，約10分鍾後將受傷的雷吉成救出，發現傷者沒有反應，口鼻有少量血跡。16時06分，張社生向調度室彙報：“雷吉成工作時暈倒，立即向領導彙報”。16時35分，雷吉成被護送出井，被新窯中心衛生院救護車送往華亭市第二人民醫院救治，於18時50分搶救無效死亡。
（三）傷亡人員情況
姓名 |
性別 |
民族 |
年齡 |
程度 |
工種 |
籍貫 |
傷亡程度 |
參加工作時間 |
安全教 育情況 |
雷吉成 |
男 |
漢 |
52 |
初中 |
修理工 |
平涼崇信 |
死亡 |
2019．3 |
礦內安全教育培訓 |
（四）事故報告情況
事故發生後，礦調度室於16時07分向總經理李誌民彙報，李誌民於16時31分向崇信縣應急管理局報告事故。崇信縣應急管理局於20時17分向平涼市應急管理局報告，平涼市應急管理局於20時40分向甘肅省應急管理廳和國家礦山安全監察局甘肅局報告事故。
（五）對事故應急處置的評估
經對現場實際救援過程03manbetx ，綜合評價認為：應急響應比較迅速、救援組織較為及時、處置措施基本得當。
（六）善後處理情況
事故發生後，崇信縣周寨煤業有限責任公司積極進行事故的善後處理和遇難者家屬的安撫工作，按照有關規定，落實了國家相關賠償和撫恤政策，善後事宜得到妥善處理。
三、事故原因、性質及類別
（一）直接原因
修理工雷吉成在處理措施斜井掉道的支架車過程中，違章站在支架車傾斜側下方墊木料，被失穩側翻的支架車擠壓受傷致死。
（二）間接原因
1.現場軌道鋪設質量差。一是事故點處軌道曲線段加高後兩股鋼軌水平偏差達35mm，超過5mm的規定；軌道間距及接頭間隙等均超過標準規定，且在曲線段處未設置軌矩拉杆。二是措施斜井底彎道處底板起伏不平，水泥軌枕和木質軌枕混用，軌枕穩定性降低。
2.措施製定落實不嚴格。一是措施編製缺乏可操作性。《周寨煤業有限責任公司綜采設備地麵起吊、裝車、斜井運輸安全技術措施》第10項斜巷複軌中規定“處理掉道時必須在兩側打好可靠的支撐”，但是措施斜井不具備使用單體液壓支柱支撐的條件。二是措施現場落實不到位。《周寨煤業有限責任公司綜采設備地麵起吊、裝車、斜井運輸安全技術措施》中規定“起吊的重車下方嚴禁人員及手腳伸入”“行車不行人，行人不行車”，但在運輸液壓支架過程中有人員跟車行走，且處理掉道時支架車傾斜側有人作業。
3.隱患排查治理不徹底。一是礦井液壓支架在措施斜井運輸前，未對軌道沿線的安全設施和線路質量進行隱患排查，在日常安全檢查中未發現措施斜井底彎道段軌道質量差、穩定性降低的安全隱患。二是現場安檢員安全監督檢查不到位，礦井在工作麵回撤安裝過程中安排1名安檢員負責運輸線路的安全檢查，但同時兼顧排水等零星工作任務，隱患排查和現場檢查出現盲區。
4.職工安全培訓不到位。一是職工的安全風險辨識能力不足，對處理掉道過程中的安全風險點認識不清，缺乏自我安全保護意識。二是職工安全意識淡薄，在運輸液壓支架過程中跟隨支架車後方行走；處理掉道時，違章冒險蠻幹。三是安檢員措施學習不到位，對措施中規定的安全風險掌握不清，排查隱患能力不足。
（三）事故性質
依據現場勘查、調查取證、醫院診斷證明及崇信縣公安司法鑒定中心法醫學屍體檢驗報告（崇）公（刑）鑒（法病）字〔2022〕第061號，經綜合03manbetx 認定，本起事故是生產安全責任事故。
（四）事故類別
經現場勘查、調查取證，事故調查組認定，本起事故為運輸事故。
四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議
（一）對事故有關責任人員的處理建議
1.雷吉成，機運工區修理工，安全意識淡薄，違章站在掉道的支架車傾斜側處理掉道，對事故發生負直接責任。鑒於其在事故中遇難，免予追究責任。
2.朱根學，當班安檢員，負責當班安全監督檢查工作。未及時發現事故現場存在的安全隱患，對職工違章作業製止不力，對事故發生負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予警告，並處2000元的罰款。
3.張亞奎，機運工區技術員，負責礦井機電設備技術管理工作。負責編製的《綜采設備地麵起吊、裝車、斜井運輸安全技術措施》不嚴謹，可操作性不強，不能有效指導現場實際，對事故發生負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予警告，並處3000元的罰款。
4.朱茂生，機運工區區長，負責機運工區全麵工作。對措施斜井存在的安全隱患排查整改不力，對當班違章處理支架車掉道的行為未及時製止，對事故發生負主要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予警告，並處6000元的罰款。
5.張繼彪，安全副總經理，主管礦井安全生產管理工作。礦井安全管理不到位，安全管理製度落實不嚴格，監督檢查不力，對事故發生負主要領導責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予警告，並處8000元的罰款。
6.王五存，生產副總經理，當班帶班礦領導，主管礦井采掘工作。帶班期間組織現場安全風險辨識和安全隱患排查不到位，未及時製止現場違章行為，對事故發生負主要領導責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予警告，並處9000元的罰款。
7.劉焱磊，總工程師，主管礦井安全技術管理工作。對安全技術措施審批把關不嚴，未及時發現並補充修改《綜采設備地麵起吊、裝車、斜井運輸安全技術措施》中存在的問題，對事故發生負重要領導責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予警告，並處5000元的罰款。
8.張社生，機電副總經理，主管礦井機電運輸管理工作。機電運輸安全管理工作不到位，對措施斜井存在的安全隱患排查整改不力，對當班違章處理支架車掉道的行為未及時製止，對事故發生負主要領導責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予警告，並處9000元的罰款。
事故發生後作為現場領導者故意隱瞞事故真相，對調度室謊報事故情況，依據《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》第十三條第（二）項規定，建議處2021年年收入100％的罰款。
9.李誌民，總經理，礦井安全生產第一責任人。礦井安全管理工作不到位，組織隱患排查治理工作不力，對事故發生負重要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項規定，建議處2021年年收入百分之四十的罰款。
（二）對事故單位的處理建議
1.崇信縣周寨煤業有限責任公司“11·22”事故是安全生產責任事故，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第（一）項規定，建議對崇信縣周寨煤業有限責任公司處七十五萬元的罰款。
2.責令崇信縣周寨煤業有限責任公司向崇信縣人民政府作出深刻檢查。
五、防範措施
（一）樹牢紅線意識，嚴格落實企業主體責任。崇信縣周寨煤業有限責任公司要堅持安全發展理念，牢固樹立安全紅線意識和底線思維，切實落實企業主體責任和第一責任人責任，全麵加強煤礦安全生產管理，深入剖析反思事故發生的原因，認真查找在責任落實、製度執行、現場管理、安全措施、教育培訓等方麵暴露出來的問題，切實加強安全生產方麵人、財、物的基礎保障，堅決落實各項防範措施。
（二）強化安全管理，健全完善各項規章製度。崇信縣周寨煤業有限責任公司要進一步明確各級管理人員安全職責，修訂完善各項安全管理製度、各工種崗位責任製及01manbetx 01manbetx ，嚴格安全技術措施的製定、審查、審批和學習貫徹落實工作，大件運輸方案前期需進行安全論證，嚴格相關製度、措施執行情況監督考核。
（三）嚴格風險管控，加大隱患排查整治力度。要加強風險辨識,采取超前辨識預判、提前預警、精準現場檢查等措施，有效管控各類風險。加強對措施斜井等井下重點場所的日常安全巡檢，及時發現、排查和整改安全隱患，軌道設計和施工要嚴格按照軌道鋪設標準，加強大件物品運管，禁止人力推運，嚴防同類事故發生。
（四）吸取事故教訓，嚴格執行相關法律法規。崇信縣周寨煤業有限責任公司要深刻汲取事故教訓，全覆蓋開展警示教育，加強對各崗位工種的針對性培訓並嚴格考核，提高從業人員素質和業務技能，增強職工自保、互保和遵章作業意識，堅決杜絕“三違”現象。要牢固樹立依法辦礦依規管礦意識，嚴格按照有關規定和應急預案開展應急處置，及時、如實向上級有關部門報告，嚴禁遲報、漏報、謊報、瞞報。
（五）強化依法治安，切實提高執法監管水平。崇信縣人民政府及煤礦安全監管部門要切實擔負起促一方發展、保一方平安的政治責任，嚴格落實屬地安全監管職責，處理好發展和安全的關係，認真貫徹落實國家、省、市關於安全生產的決策部署，嚴格按照法律規定時限要求上報事故情況，督促崇信縣周寨煤業有限責任公司製作事故警示教育片，切實用事故教訓推動煤礦安全生產工作，及時組織研究解決煤礦安全生產存在的突出問題，嚴格落實“兩個根本”，保持“打非治違”高壓態勢，壓緊壓實安全生產責任，切實提高監管執法水平。
崇信縣周寨煤業有限責任公司
“11·22”事故調查組
2023年2月22日
