神華準格爾能源有限責任公司黑岱溝露天煤礦“5·9”瞞報台階落石02manbetx.com 調查報告
2020 年 5 月 9 日淩晨 1 時左右，神華準格爾能源有限責任 公司黑岱溝露天煤礦(以下簡稱“黑岱溝煤礦”)采場 1120 平盤 (距采場北幫約 400 米處)發生一起台階落石生產安全02manbetx.com ，造 成 1 人死亡，02manbetx.com 直接經濟損失 243.8 萬元。
02manbetx.com 發生後，宏大項目部未按規定向黑岱溝煤礦、當地人民 政府相關部門及煤礦安全監察機構報告，隱瞞了事故。2020 年 6 月 30 日，內蒙古煤礦安全監察局鄂爾多斯監察分局(以下簡稱 “分局”)收到關於黑岱溝煤礦的生產安全事故舉報信，舉報信 稱 2020 年 5 月 9 日淩晨黑岱溝煤礦發生一起一人死亡生產安全 事故。7 月 7 日，分局依據原國家安全監管總局《生產經營單位 瞞報謊報事故行為查處辦法》和內蒙古煤礦安全監察局《煤礦生 產安全事故舉報案件核查處理辦法》有關規定，指派人員會同鄂 爾多斯市能源局、公安局開展事故核查工作。核查期間，分局在 7 月 8 日收到內蒙古煤礦安全監察局批辦的黑岱溝煤礦生產安全 事故舉報，舉報內容同上，核查組將舉報合並核查。通過核查， 證實舉報情況屬實。7 月 13 日，分局依據《中華人民共和國安 全生產法》《煤礦安全監察條例》《生產安全事故報告和調查處理 條例》等規定，組織鄂爾多斯市監察委員會、總工會，鄂爾多斯市能源局、公安局、應急管理局等部門成立事故調查組，展開事 故調查工作。
事故調查組調查詢問相關人員 23 人，製作調查取證筆錄 26 份，收集各種材料 95 份。通過外圍走訪、查閱資料、調查取證 和綜合03manbetx ，查明了事故發生經過、人員傷亡、直接經濟損失和 事故瞞報過程，認定了事故性質、類型，對事故原因、責任進行 了03manbetx ，提出了對責任單位、責任人員的處理意見，並針對事故 原因提出了防範措施和整改建議。現將調查結果報告如下：
一、事故單位基本情況(一)黑岱溝煤礦概況
1.黑岱溝煤礦基本情況
黑岱溝煤礦位於鄂爾多斯市準格爾旗薛家灣鎮，隸屬於神華 準格爾能源有限責任公司，為國有重點煤礦，采用露天開采，井 田麵積 50.33 平方公裏，可采原煤儲量 14.13 億噸，核定生產能 力 3400 萬噸/年。煤礦采用公路運輸開拓，剝離采用單鬥-卡車 間斷工藝和拋擲爆破-吊鬥鏟倒堆工藝，采煤采用單鬥電鏟-自卸 卡車-破碎站-膠帶輸送機半連續工藝,排土工藝為邊緣排土。井田範圍內可采煤層共 3 層，為 5#煤、6#煤及 9#煤，主采 煤層為 6#煤，開采標高 1264m 至 940m。現開采 6#煤，煤層平均 厚度 30 米。事故發生前，煤礦營業執照、采礦許可證、安全生產許可證 及主要負責人安全生產知識和管理能力考核合格證齊全有效。
2.黑岱溝煤礦生產組織方式
黑岱溝煤礦采用自營和外委承包兩種生產組織方式。黑岱溝 煤礦自營隊伍負責采場 1105 標高以下台階作業，配有吊鬥鏟 1 台、電鏟 16 台、前裝機 3 台、電動輪自卸卡車 92 台、鑽機 12 台、推土機 41 台及其他工程設備和供電設備 236 台。黑岱溝煤礦外委承包區域目前劃分為四個標段，由四家施工 隊承包，在 1105 標高以上台階作業，主要承攬土石方剝離工作。一標段為中國核工業華興建設有限公司，二標段為中國有色金屬 工業第六冶金建設有限公司，三標段為新蒲建設集團有限公司， 四標段為宏大爆破有限公司。黑岱溝煤礦將外委施工隊伍納入了 煤礦統一管理。
黑岱溝煤礦下設 10 個職能部室，6 個基層生產科隊，現有 職工 1414 人。煤礦成立了安全管理機構，配有站長 1 名、副站 長 2 名、主任工程師1 名及成員 11 名。同時設有外委剝離生產 管理作業隊，下設安全管理組、生產技術組、環保督察組及綜合 服務組。
(二)宏大爆破有限公司及宏大項目部概況
宏大爆破有限公司是國有企業廣東宏大爆破股份有限公司 全資子公司，具備礦山總承包及爆破作業單位許可(營業性)一 級資質。2018 年 7 月 5 日與準能公司簽訂了《神華準能集團 2018-2020 年度外委剝離工程黑岱溝露天煤礦第四標段合同》，承包黑岱溝煤礦第四標段土石方剝離工程，工程內容主要為穿 孔、爆破、挖運、排棄、運輸道路的修築與維護、灑水降塵及其 他零星工程。宏大項目部配置了項目經理、生產副經理、常務副經理(負 責安全)、總工程師，設有安全環保部、技術質量部、生產調度 室、鑽爆大隊、設備隊等職能部門，有 A 隊、B 隊、C 隊、D 隊 及 E 隊五個施工隊。項目部配有 5 名安全員，每班 1 名安全員進 行現場檢查巡查，共配有挖掘機 38 台，自卸車 298 輛。
(三)事故前煤礦生產及事故地點情況
煤礦采場劃分為三個條區，事故前在二條區生產作業，工作 線平均長度 2300 米，由西北向東南方向推進。事故發生在 1120 平盤，該平盤最小工作平盤寬度 93 米。1120 剝離台階(水平標 高為 1120 米至 1135 米)設計高度 15 米，設計坡麵角 65 度，岩 石類別為砂質泥岩和粗粒砂岩，普氏硬度係數最大為 2.88，於 2020 年 5 月 3 日實施了多排深孔微差鬆動爆破。
(四)事故車輛基本情況事故自卸車型號為陝汽德龍，規格型號為 SX3255DT384，礦 內編號為 Z36-391 號，出廠日期為 2018 年 12 月 30 日，2019 年 4 月 17 日進場作業。2019 年 12 月 12 日進行了設備檢測，檢測 項目均合格。(五)事故發生前政府部門管理情況黑岱溝煤礦安全監管工作由鄂爾多斯市能源局承擔，鄂爾多斯市能源局下設綜合執法局，綜合執法局第四大隊負責黑岱溝煤 礦的安全監管工作。
二、事故發生及搶救經過
(一)事故發生及救援經過
2020 年 5 月 8 日 19:30 夜班，宏大項目部 D 隊當班隊長李 鋒組織召開班前會，布置安排了當班任務。約 21:20 分受短時降 雨影響，現場暫停作業。約 22:00 雨停後各隊陸續恢複作業，D 隊於 5 月 9 日淩晨 1 時左右恢複作業。因 1120 北部剝離台階有 傘岩、浮石未清理幹淨，在此作業的 36#挖掘機司機魯海超在挖 掘機右側(以下均指麵對台階時方向)用一鏟鬥土石方做了擋牆， 欲將雙向進車裝車改為單向進車裝車。在魯海超給其他自卸車裝 車時，張三為駕駛 Z36-391 號自卸車越過擋牆進入 36#挖掘機右 側，將自卸車停靠在 1120 剝離台階坡底，車頭背離台階偏向右 側。在等待裝車過程中，1120 剝離台階滑落石塊砸中自卸車駕 駛室，造成自卸車駕駛室變形，導致車內張三為受傷。36#挖掘機司機魯海超發現 Z36-391 號自卸車被砸後，通過 對講機向李鋒報告，李鋒隨即趕到事發地點進行處置救援，同時 將事故情況向 D 隊施工隊長範紅果報告。範紅果撥打了 120 急救 電話。李鋒與 D 隊陳真友、李悅忠、陳凡偉共同將張三為從自卸 車中抬出放到陳真友駕駛的皮卡車後座上並送往醫院。在途中遇 到了準格爾旗中心醫院救護車，便將張三為轉移至救護車送往醫 院救治。陳真友和李悅忠兩人一同前往醫院。5 月 9 日淩晨 2 時55 分，張三為經搶救無效死亡。2020 年 5 月 10 日，D 隊與張三為家屬達成了一次性賠償協 議，並處理了善後事宜。
(二)事故瞞報過程
事故發生後，D 隊當班隊長李鋒向 D 隊施工隊長範紅果報告 了事故。範紅果在接到事故報告後於 5 月 10 日下午向宏大項目 部常務副經理於泰鵬報告了事故。於泰鵬在接到事故報告後未向 黑岱溝煤礦、地方政府有關部門及煤礦安全監察機構報告，瞞報 了事故。
三、事故原因及性質
(一)直接原因
事故直接原因為 Z36-391 號自卸車司機張三為在雨後進行 作業時，安全防範意識差，駕駛自卸車越過 36#挖掘機右側擋牆， 進入傘岩、浮石未清理徹底的爆堆附近，在台階坡底等待裝車時 被 1120 台階滑落石塊砸中自卸車並致死。
(二)間接原因
1.黑岱溝煤礦、宏大項目部對現場作業人員安全教育培訓不 到位，作業人員安全意識淡薄，對現場安全隱患認識不足，自保 互保能力差。
2.作業現場隱患排查治理不徹底，在雨後恢複作業前對台階 傘岩、浮石清理不幹淨，作業區域安全擋牆設置不符合要求，未 能有效起到阻車作用。
3.現場安全檢查不到位，安全管理人員對作業現場存在的安 全隱患排查不深入，對作業人員安全技術措施執行監督不到位。
(三)事故類型、等級、性質經調查認定，黑岱溝煤礦“5·9”台階落石事故是一起生產 安全責任事故，屬一般事故，且事故發生後瞞報。
四、責任劃分和處理建議
(一)對事故有關責任人的責任認定及處理建議
1.張三為，群眾，Z36-391 號自卸車司機，事故當班到 1120 平盤拉運作業。安全防範意識差，駕駛自卸車越過擋牆，在台階 坡底等待裝車時被滑落石塊砸中自卸車並致死，對事故發生負有 直接責任。因其在事故中死亡，不予追究責任。
2.魯海超，群眾，36#挖掘機司機，事故當班在 1120 剝離台 階作業。安全擋牆設置不符合要求，未能有效起到阻車作用，對 事故發生負有責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第 四十五條之規定，建議處罰款人民幣伍仟元整(¥5000.00)。
3.李鋒，群眾，事故當班 D 隊帶班人員。在雨後恢複作業前 對台階傘岩、浮石清理及安全擋牆設置檢查不到位，對事故發生 負有管理責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十 五條之規定，建議處罰款人民幣柒仟元整(¥7000.00)。
4.範紅果，群眾，D 隊施工隊長，負責 D 隊全麵工作。在實 際履行職責中，對 D 隊現場安全管理不力，對作業人員安全教育 培訓不到位，對事故發生負有重要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，建議處罰款人民幣玖仟元 整(¥9000.00)。在事故發生後，未按照規定立即向宏大項目部 及黑岱溝煤礦報告，遲報了事故。依據《生產安全事故報告和調 查處理條例》第三十五條第(二)項之規定，建議處上年年收入 80%的罰款，罰款人民幣柒萬貳仟元整(¥72000.00)。依據《生 產安全事故罰款處罰規定(試行)》第二十條之規定，建議合並 處罰款人民幣捌萬壹仟元整(¥81000.00)。
5.張國強，群眾，宏大項目部生產副經理，負責項目部現場 施工管理。在實際履行職責中，對作業人員疏於安全教育，現場 安全管理、隱患排查治理不到位，對事故發生負有重要責任，依 據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，建議 處罰款人民幣玖仟元整(¥9000.00)。
6.於泰鵬，中共黨員，時任宏大項目部常務副經理，分管安 全工作，受項目部經理授權委托全麵管理項目部日常事務。在實 際履行職責中，對 D 隊作業人員安全教育培訓、崗位安全生產責 任製落實及隱患排查治理監督不力，對事故發生負有領導責任， 依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，建 議處罰款人民幣玖仟元整(¥9000.00)。在接到事故報告後，未 向黑岱溝煤礦、地方政府有關部門及煤礦安全監察機構報告，對 事故瞞報負直接責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》 第三十六條第(一)項之規定，建議處上年年收入 100%的罰款， 罰款人民幣壹拾玖萬捌仟肆佰零柒元整(¥198407.00)。依據《生產安全事故罰款處罰規定(試行)》第二十條之規定，建議合並 處罰款人民幣貳拾萬零柒仟肆佰零柒元整(¥207407.00)。依據 《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條之規 定，建議給予行政撤職處分。
7.嶽本禎，中共黨員，宏大項目部經理，分工負責項目部安 全檢查、手續辦理、領導帶班等工作，事故當班帶班領導。在實 際履行職責中，對 D 隊安全生產、隱患排查治理、人員安全教育 培訓等管理不力，帶班時對雨後現場安全隱患排查治理不徹底， 對事故發生負有領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》 第九十二條第(一)項之規定(處上一年年收入 30%的罰款)， 罰款人民幣伍萬貳仟伍佰元整(¥52500.00)。對事故瞞報負有責 任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第(一) 項之規定，建議處上年年收入 100%的罰款，罰款人民幣壹拾柒 萬伍仟元整(¥175000.00)。依據《生產安全事故罰款處罰規定 (試行)》第二十條之規定，建議合並處罰款人民幣貳拾貳萬柒 仟伍佰元整(¥227500.00)。
8.賈學軍，中共黨員，黑岱溝煤礦副總工程師兼安監站站長， 負責礦級安全教育培訓、現場安全監督管理及隱患排查治理等工 作。在實際履行職責中，對外委施工隊安全教育培訓、隱患排查 治理及日常安全監管不力，對事故發生負有管理責任，依據《安 全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，建議處罰款 人民幣柒仟元整(¥7000.00)。
9.蘇敬厚，中共黨員，黑岱溝煤礦副總工程師兼外委剝離生 產管理作業隊隊長，協助生產副礦長管理外委施工隊日常安全工 作，事故當班帶班領導。在實際履行職責中，對外委作業區域疏 於安全檢查巡查，對外委施工隊事故隱患排查治理監管不力，對 事故發生負有重要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》 第四十五條之規定，建議處罰款人民幣柒仟元整(¥7000.00)。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條 之規定，建議給予行政記大過處分。
10.魯文岐，中共黨員，黑岱溝煤礦生產副礦長，分管煤礦 自營生產組織和外委施工隊日常管理。在實際履行職責中，對外 委施工隊作業現場安全管理及隱患排查治理監管不到位，對事故 發生負有重要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第 四十五條之規定，建議處罰款人民幣玖仟元整(¥9000.00)。依 據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條之 規定，建議給予行政警告處分。
11.顏傑，中共黨員，黑岱溝煤礦安全副礦長，分管煤礦安 全工作。在實際履行職責中，對外委施工隊安全教育培訓、作業 現場安全管理及隱患排查治理監管不到位，對事故發生負有重要 責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規 定，建議處罰款人民幣玖仟元整(¥9000.00)。依據《安全生產 領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條之規定，建議給 予行政警告處分。
12.胡存虎，中共黨員，黑岱溝煤礦黨委書記，負責煤礦黨 建工作，按照“黨政同責、一崗雙責”要求承擔煤礦安全生產責 任。在實際履行職責中，對外委施工隊監督管理不到位，對事故 發生負有領導責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第 四十五條之規定，建議處罰款人民幣玖仟元整(¥9000.00)。
13.劉利傑，中共黨員，黑岱溝煤礦礦長、黨委副書記，負 責煤礦全麵工作。在實際履行職責中，對外委施工隊安全教育培 訓、作業現場安全管理及隱患排查治理監管不到位，對事故發生 負有領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條 第(一)項之規定(處上一年年收入 30%的罰款)，罰款人民幣 壹拾伍萬零陸佰玖拾貳元整(¥150692.00)。依據《安全生產領 域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條之規定，建議給予 行政警告處分。
(二)對事故責任單位實施行政處罰的建議
黑岱溝煤礦作為事故責任單位，對外委施工隊安全教育培 訓、隱患排查治理、崗位安全生產責任製落實及現場安全管理監 管不到位，對事故發生負有責任，依據《中華人民共和國安全生 產法》第一百零九條第(一)項之規定，建議對煤礦處罰款人民 幣伍拾萬元整(¥500000.00)。在事故發生後，瞞報了事故，依 據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第(一)項 之規定，建議處罰款人民幣貳佰萬元(¥2000000.00)。依據《生 產安全事故罰款處罰規定(試行)》第二十條之規定，建議合並處罰款人民幣貳佰伍拾萬元(¥2500000.00)。
宏大爆破有限公司及宏大項目部作為外委施工單位，對 D 隊安全教育培訓、現場安全管理及隱患排查治理管理不到位，在 雨後恢複生產作業時安全檢查巡查不細致，現場隱患治理不徹 底，對事故發生負有責任，依據《中華人民共和國安全生產法》 第一百零九條第(一)項之規定，建議處罰款人民幣伍拾萬元整 (¥500000.00)。
五、防範和整改措施
(一)黑岱溝煤礦要全麵落實安全生產主體責任，加強對外 委隊伍日常安全管理，加大對外委隊伍的檢查力度、頻度，嚴厲 打擊各種違法違規行為，著力降低人員、設備、機械等安全生產 風險與隱患。
(二)黑岱溝煤礦及外委施工隊要加強安全教育培訓，加大 規章製度、01manbetx 措施、崗位安全生產責任製等貫徹力度，增強作 業人員安全防範意識，提高作業人員風險識別、安全作業及安全 自保互保能力。
(三)黑岱溝煤礦及外委施工隊要深入開展隱患排查治理， 嚴格落實隱患排查治理製度和領導帶班管理規定，加強對外委施 工區域、雨後複工複產、深孔爆破後等重要區域、重要節點的安 全檢查巡查，及時采取有效措施消除生產安全事故隱患。
準能公司黑岱溝露天煤礦
“5·9”台階落石事故調查組
