新能礦業有限公司王家塔礦井 “1·9”頂板事故調查報告
2021 年 1 月 9 日 21 時 40 分，鄂爾多斯市伊金霍洛旗境內 新能礦業有限公司王家塔礦井井下 3-1 煤南部東西膠運大巷掘 進工作麵發生一起頂板02manbetx.com 。02manbetx.com 造成 1 人死亡，1 人受傷，直接經濟損失300萬元(直接經濟損失表見附件 1)。
具體傷亡情況：王丕軍，男，50 歲，漢族，甘肅省鎮原縣人，中專文化程度，持有《煤礦安全檢查作業特種作業操作證》，2011 年 2 月進入新能礦業有限公司王家塔礦井工作，02manbetx.com 中死亡。洪秀華，男，36 歲，漢族，山東省鄒城市人，初中文化程度，持有《煤礦企業其他從業人員安全培訓合格證明》，2011年2月進入新能礦業有限公司王家塔礦井工作，02manbetx.com 中受傷。
2021 年 1 月 20 日新能礦業有限公司王家塔礦井向內蒙古煤礦安全監察局鄂爾多斯監察分局(以下簡稱“分局”)報告了事故。分局接到事故報告後，立即指派監察員趕赴事故現場，並依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監察條例》《生產安全事故報告和調查處理條例》的規定，組織鄂爾多斯市能源局，伊金霍洛旗能源局、紀委監委、公安局、應急管理局、總工會等相關部門成立事故調查組(事故調查組成員名單見附件 2)，開展事故調查工作。
事故調查組先後入井現場勘察 2 次，收集各種證據材料 25份，調查詢問相關人員 23 人，製作調查取證筆錄 25 份。通過現場勘驗、調查取證、查閱資料、03manbetx 論證，查明了事故發生經過、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質、類型，對事故原因、責任進行了03manbetx ，提出了對責任單位、責任人員的處理意見，並針對事故原因提出了防範措施和整改建議。現將調查結果報告如下：
一、事故單位基本情況
(一)新能礦業有限公司(委托方)概況
新能礦業有限公司成立於 2008 年 5 月，是新奧天然氣股份有限公司的全資子公司，主營業務為煤炭生產。新能礦業有限公司王家塔礦井於 2008 年 8 月 6 日開工建設，2012 年 2 月正式投產，隸屬新能礦業有限公司。
(二)新能礦業有限公司王家塔礦井概況
2019 年 12 月 28 日新能礦業有限公司與鄂爾多斯市天地華泰采礦工程技術有限公司簽訂了新能礦業有限公司王家塔礦井(以下簡稱“王家塔煤礦”)全委托運營合同，合同名稱《王家塔礦井委托生產合同》，合同有效期從 2020 年 1 月 1 日至 2022年 12 月 31 日。
鄂爾多斯市天地華泰采礦工程技術有限公司成立於 2006 年1月，具有礦山工程施工總承包叁級資質，營業執照、安全生產許可證和建築業企業資質證書均在有效期內。
王家塔煤礦為鄉鎮煤礦，位於內蒙古自治區鄂爾多斯市伊金霍洛旗境內，行政區劃隸屬鄂爾多斯市伊金霍洛旗納林陶亥鎮管轄。井田麵積 56.67 平方公裏。礦井水文地質類型為簡單，低瓦斯礦井，煤層自燃傾向性為容易自燃，煤塵具有爆炸性。
王家塔煤礦核定生產能力為 800 萬噸/年，屬正常生產礦井，采用斜井開拓方式，布置有主斜井、副斜井、回風斜井。礦井布置 2 個采煤工作麵，采煤方法為長壁式，采煤工藝為綜合機械化采煤，全部垮落法管理頂板;布置 9 個掘進工作麵，采用綜掘和掘錨施工作業工藝。井下主運輸采用膠帶輸送機，輔助運輸使用防爆無軌膠輪車。通風方式為分區通風，通風方法為機械抽出式。礦井采用雙回路供電。井下安全避險“六大係統”正常使用。
事故發生前，王家塔煤礦營業執照、采礦許可證、安全生產許可證均在有效期內，2020 年 9 月任命董立華為礦長，董立華的安全生產知識和管理能力考核合格證正在辦理中。
1.王家塔煤礦安全管理機構概況
王家塔煤礦建立了安全管理機構，配備礦長、總工程師、生產副礦長、安全副礦長、機電副礦長各 1 名;設有調度室、安檢科、輔助運輸科、生產技術科、地測科、機電科、人資部、財務部、綜合辦公室和綜采隊、綜掘隊、掘錨隊、機運隊、通風隊;除礦長外其餘安全生產管理人員經過培訓並取得了安全生產知識和管理能力考核合格證。
2.新能礦業有限公司管理機構概況
新能礦業有限公司配備總經理、生產技術經理、安全總監、銷售副經理、財務總監、經營副總監、項目總監各 1 名;設有生產運行中心、機電信息群、運行保障群等 12 個部門。
(四)事故前礦井生產情況
事故發生時礦井布置 9 個掘進工作麵，即：3-1 煤南部東西大巷 3 個開拓延深掘進工作麵，3-1 煤南一盤區 2 個順槽掘進工作麵，3-1 煤南二盤區 2 個順槽掘進工作麵，4-2 中煤層 2 個開拓掘進工作麵。布置 2 個綜采工作麵，即：3S102 綜采工作麵、3S201 綜采工作麵。事故發生在 3-1 煤南部東西膠運大巷掘進工作麵。
(五)支護工藝
發生事故掘進工作麵每個作業小班進度為 4 個循環，循環進尺 2m，每個循環進米完成後，綜掘機後退至安全地點，接著進行臨時支護，最後進行永久支護，永久支護完畢後進行下一個循環的施工。
掘進工作麵采用“前探梁+木背板+木楔子”臨時支護工藝，最大控頂距為 3.3 米，最小控頂距為 1.3 米。前探梁為 2 根長度6 米的方鋼，平行於巷道中心線吊掛，每根前探梁用 3 個吊環吊掛，吊環安設在外露錨杆上，前探梁上首先鋪設金屬網片，在金屬網片下垂直於巷道中心線方向安設 3 塊長4000mm×寬 300mm×50mm 的木背板，木背板使用木楔背實，保證與頂板接實。
頂板采用錨杆+金屬網+鋼筋梯+錨索+噴漿永久支護工藝。每排 6 根錨杆，間排距為 850×1000mm;金屬網片相互搭接，規格為 1100×3000mm;鋼筋梯與錨杆同排布置，規格為 100×100mm每排 2 根錨索，間排距 2400×2400mm。臨時支護施工完畢後，由外向迎頭方向逐排進行錨杆施工作業。
在頂板岩層鬆軟、破碎難於控製時，采取打超前錨杆的方式控製頂板，為了確保安全，王家塔煤礦要求每個循環均施工超前錨杆，超前錨杆在兩排錨杆施工完畢後進行施工。
(六)事故地點情況(見附件 3)
3-1 煤南部東西膠運大巷設計斷麵為寬 5 米、高 3.4 米的矩形巷道，直接頂為 2.1 米的砂質泥岩，鬆散膠接，層理發育且中間夾雜煤線，煤層厚度 2.1 米，底板為 11.6 米的砂質泥岩，半煤岩巷掘進，沿 3-1 煤層割頂 0.4 米破底 0.9 米施工。
事故發生在 3-1 煤南部東西膠運大巷掘進到約 2547 米的位置，當時綜掘二隊生產班正在進行當班第四個循環永久支護作業，巷道頂部右側兩排已各施工了 2 根錨杆，頂部左側兩排各剩餘 4 根錨杆未施工，正在施工右側超前錨杆(未執行由外向迎頭逐排施工的規定，並且臨時支護前探梁未安設背板)時，頂板發生了冒落，冒落點前端距迎頭約 0.3 米，右端距右幫約 1.8 米，冒落矸石長度約 2 米，寬度約 1.2 米，厚度約 0.3 米。
(七)事故發生前政府部門監管情況
王家塔煤礦日常安全監管工作由伊金霍洛旗能源局下設的煤炭安全生產監管綜合執法局第四執法大隊負責。
二、事故發生及搶救經過
(一)事故發生經過
2021 年 1 月 9 日 12 時 30 分，綜掘二隊生產班在當班值班隊長王衝衝的組織下召開了中班班前會，強調了安全注意事項，當班作業人員約 13 時 30 分入井，14 時 30 分許到達 3-1 煤南部東西膠運大巷掘進工作麵開始作業，21 時許當綜掘機完成第 4個循環，施工了臨時支護後，支護工秦騰、柳文鵬在巷道右側由外向裏打錨杆，打完第一排、第二排各兩根錨杆後，打靠近迎頭的超前錨杆時，錨固劑藥卷卡在了錨杆孔裏(這時大約 21 時 35分)，班長兼綜掘機司機洪秀華安排秦騰去打左側的錨杆，安排柳文鵬去材料區取鐵線(取出錨固劑藥卷)，約 21 時 40 分洪秀華觀察卡在孔裏的錨固劑藥卷時，突然從巷道頂部掉落一塊矸石(0.4 米×0.5 米×0.1 米)砸落其後背上，在不遠處的跟班隊長孟凡波、安監員王丕軍趕過來察看洪秀華情況，洪秀華感覺腰部有點不適，隨即坐下來休息，然後安監員王丕軍用盒尺測量掉下來的矸石，這時突然從巷道頂部又掉落一塊大小約 2m×1.2m×0.3m 的矸石砸中王丕軍，矸石壓住其整個身體，不遠處的 3名工人聽到動靜後立即趕過去，準備將矸石從王丕軍身上搬走，但矸石太重無法搬動，他們取來風鎬將矸石破碎，22 時許將壓在矸石下的王丕軍救出，此時王丕軍已經沒有了呼吸， 22 時 30分許王丕軍被運送到地麵。之後礦長董立華安排輔助運輸科科長呂占兵、安監科科長師相、辦公室主任馬傑於 1 月 10 日 9 時將王丕軍運到了山西省大同市，1 月 12 日大同市第三人民醫院出具了王丕軍死亡證明，1 月 13 日大同市紫泰生態陵園殯儀館將王丕軍屍體火化。礦方與死者家屬就善後事宜進行了協商，並達成了賠償協議。
(二)事故報告過程
事故發生後， 21 時 58 分當班跟班隊長孟凡波給調度室打電話報告了事故;約 22 時調度員郭建強分別向新能礦業有限公司總經理劉耀海、副總經理孫樹華、王家塔煤礦安全礦長畢文廣彙報了事故;22 時 30 分井下帶班的王家塔煤礦礦長董立華向調度彙報帶班情況時得知事故情況;1 月 20 日 8 時 30 分礦長董立華安排調度室調度員先後向伊金霍洛旗能源局、分局彙報了事故情況。
三、事故原因及性質
(一)直接原因
綜掘二隊生產班未嚴格按照作業01manbetx 要求架設臨時支護導致頂板發生冒落，安監員王丕軍違章進入已發生冒落的區域，被頂板二次冒落的矸石砸中致其死亡。
(二)間接原因
1.新能礦業有限公司安全生產主體責任落實不到位，對王家塔煤礦監督管理不到位。為緩解生產接續緊張，公司超能力下達產量和進尺指標，鼓勵超能力超進尺作業，致使綜掘隊倒排工期搶進度、趕時間，減少掘進作業支護工藝環節;同時對綜掘隊長期存在掘進巷道不按作業01manbetx 規定架設臨時支護的違規行為失察。
2.王家塔煤礦現場安全管理不到位。對綜掘二隊生產班臨時支護不可靠、錨杆施工順序不按照規定執行的習慣性違章行為失察，事故當班綜掘二隊跟班隊長、班長對臨時支護未上背板、錨杆施工順序未嚴格按照作業01manbetx 執行的違章行為疏於管理。
3.王家塔煤礦技術管理、安全教育培訓、作業01manbetx 現場執行不到位。掘進作業遇地質條件發生變化時未及時補充修改作業規程。員工自保互保意識差，人員被砸傷後未及時撤到永久支護下的安全位置，而是仍然在臨時支護不完好的頂板下休息;安監員在頂板已經冒落一塊矸石將人員砸傷的情況下，仍然冒險進入危險區域作業。
(三)事故類型、等級、性質經事故調查組03manbetx 認定，該起事故為頂板事故，死亡 1 人、受傷 1 人，屬一般事故。根據以上事故原因03manbetx ，認定這是一起生產安全責任事故，事故發生後遲報。
四、責任劃分和處理建議
(一)對事故有關責任人的責任認定及處理建議
1.王丕軍，群眾，王家塔煤礦安監科安監員，事故當班在3-1 煤南部東西膠運大巷掘進工作麵從事現場安全監督檢查工作，對臨時支護未上背板、不按照規程規定的作業順序施工錨的違章行為未進行及時製止，安全防範和自保意識差，違章進入已發生冒落的區域，被頂板二次冒落的矸石砸中致其死亡，對事故發生負有直接責任。因在事故中死亡，不予追究責任。
2.洪秀華，群眾，王家塔煤礦綜掘二隊生產班班長(兼綜掘機司機)，負責當班現場安全生產管理工作，現場安全管理不到位，對臨時支護未上背板的違章行為疏於管理，安全防範和自保意識差，沒有嚴格按照作業規程規定的支護順序進行施工作業，被頂板掉落的矸石砸傷且未及時撤到安全位置，對事故發生負有現場管理責任，在事故中受傷。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規定，建議處罰款人民幣捌仟元整(¥8000.00)。
3.孟凡波，群眾，王家塔煤礦綜掘二隊副隊長(事故當班跟班隊長)，負責當班現場安全生產監督管理工作，對現場支護未嚴格按照作業規程規定施工的行為監督檢查不到位，對人員進入支護不完好的頂板下違章作業行為未進行及時製止，對事故發生負有現場管理責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項的規定，建議撤銷其副隊長職務。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規定，建議處罰款人民幣捌仟元整(¥8000.00)。
4.臧經東，中共黨員，王家塔煤礦綜掘二隊隊長，負責綜掘二隊安全生產全麵工作，對現場安全管理不到位，對生產班支護作業長期未嚴格執行作業規程規定的行為失察，對工人作業規程貫徹落實學習不到位，對事故發生負有管理責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規定，建議處罰款人民幣捌仟元整(¥8000.00)。
5.師相，中共預備黨員，王家塔煤礦安檢科科長，負責安檢科全麵工作，對安監人員安全教育培訓不到位，對事故發生負有管理責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規定，建議處罰款人民幣柒仟元整(¥7000.00)。
6.張誌剛，中共黨員，新能礦業有限公司安全環保部主任，負責安全環保部全麵工作，對王家塔煤礦現場安全監督不到位，對現場作業人員長期習慣性違章作業行為失察，對事故發生負有管理責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規定，建議處罰款人民幣柒仟元整(¥7000.00)。
7.李紹海，中共黨員，王家塔煤礦掘進副礦長，負責煤礦的掘進工作，分管掘進隊，對綜掘二隊安全管理不到位，對綜掘二隊支護作業長期未嚴格執行作業規程規定的行為失察，對事故發生負有領導責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項的規定，建議給予其記大過處分，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規定，建議處罰款人民幣玖仟元整(¥9000.00)。
8.畢文廣，中共黨員，王家塔煤礦安全副礦長，負責煤礦的安全工作，對綜掘二隊安全管理不到位，對綜掘二隊支護作業長期未嚴格執行作業規程規定的行為監督檢查不到位，對綜掘二隊作業規程貫徹學習執行情況監督不到位，對事故發生負有領導責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項的規定，建議給予其記大過處分，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規定，建議處罰款人民玖仟元整(¥9000.00)。
9. 高運增，中共黨員，王家塔煤礦總工程師，負責煤礦的技術管理工作，實際履行職責中，技術管理不到位、把關不嚴，掘進作業遇地質條件發生變化時未及時督促技術人員補充修改完善作業規程，對事故發生負有技術管理責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項的規定，建議給予其記大過處分，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規定，建議處罰款人民玖仟元整(¥9000.00)。
10.董立華，中共黨員，王家塔煤礦礦長(事故當班帶班礦長)，負責煤礦安全生產全麵工作，是煤礦安全生產第一責任人，實際履行職責中，未及時發現並製止工人的違章行為，組織、實施安全生產教育培訓工作不到位，督促、檢查本單位安全生產工作不力，未能及時消除生產安全事故隱患，對事故發生負有領導責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項的規定，建議撤銷礦長職務。且事故發生後遲報，依據《生產安全事故罰款處罰規定(試行)》第十一條第(二)項的規定，建議處罰款人民幣貳拾捌萬元整(¥280000.00)(上一年年收入的 80%)。
11.孫樹華，中共黨員，新能礦業有限公司原總經理(1 月 7日任命為新能礦業有限公司副總經理)，負責新能礦業有限公司安全生產工作，實際履行職責中，對王家塔煤礦監督管理不到位，超能力下達產量和進尺指標，對事故發生負有領導責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項和第十七條的規定，建議撤銷其副總經理職務。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規定，建議處罰款人民玖仟玖佰元整(¥9900.00)。
12.劉耀海，中共黨員，新能礦業有限公司總經理(1 月 7日任命)，負責新能礦業有限公司全麵工作，實際履行職責中，對王家塔煤礦監督管理不到位，對事故發生負有領導責任，且事故發生後遲報，依據《生產安全事故罰款處罰規定(試行)》第十一條第(二)項的規定，建議處罰款人民幣叁拾柒萬柒仟叁佰壹拾壹元整(¥377311.00)(上一年年收入的 80%)。
13.張曉陽，中共黨員，新奧天然氣股份有限公司副總裁，負責公司的生產運營工作，分管新能礦業有限公司，實際履行職責中，對新能礦業有限公司安全生產監督管理不到位，15 個月內發生 2 起事故，對事故發生負有領導責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項和第十七條的規定，建議給予其警告處分，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規定，建議處罰款人民玖仟玖佰元整(¥9900.00)。
(二)對事故責任單位處罰建議
1.新能礦業有限公司安全生產主體責任落實不到位，對事故發生負有責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第(一)項的規定，建議對其處罰款人民幣伍拾萬元整 (¥500000.00)。
2.王家塔煤礦現場安全管理不到位，對作業人員安全教育培訓不到位，對事故發生負有責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第(一)項，建議對其處罰款人民幣伍拾萬元(¥500000.00)。
五、防範和整改措施
1.新能礦業有限公司要認真貫徹執行國家煤礦安全生產的法律法規，合法組織礦井生產、合理安排生產接續，嚴禁超能力組織生產、超計劃下達進尺指標;要深刻吸取事故教訓，高度重視煤礦安全生產管理工作，結合事故暴露出的問題舉一反三，嚴格落實安全生產主體責任，加強對王家塔煤礦的監督管理，強化對王家塔煤礦的現場跟蹤督查。
2.王家塔煤礦要加強對安全生產的全麵監督檢查，強化現場安全監督管理，采取切實可行的措施，堅決杜絕違章作業，認真開展反“三違”活動，緊盯問題隱患整改，狠抓安全生產責任製的落實。加強礦井技術管理工作，嚴格貫徹和落實《作業規程》的規定。根據井下地質條件變化情況，及時修改完善作業規程，嚴格執行“短掘短支”規定或采用“掘錨一體”先進支護工藝。
3.王家塔煤礦要對從業人員開展有針對性的安全教育和培訓，切實提高從業人員的自保互保意識、業務素質、操作技能和風險辨識能力，引導從業人員自覺遵守安全生產規章製度和作業規程，有效防範煤礦生產安全事故的發生。
