青海大頭羊煤業有限公司大頭羊一礦“6・29”一般生產安全運輸事故調查處理報告

2018年6月29日3時10分許，青海大頭羊煤業有限公司大頭羊一礦發生一起一般生產安全02manbetx.com ，造成1人死亡，直接經濟損失148.63萬元。

青海煤監局接到02manbetx.com 報告後，局領導高度重視，派相關處室及人員於2018年6月29日趕赴02manbetx.com 現場了解情況，開展02manbetx.com 調查工作。

2018年6月29日，依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《煤礦安全監察條例》等有關法律法規，青海煤監局組織海西州公安局、經信委、發改委（能源局）、安監局、總工會等相關單位成立了青海大頭羊煤業有限公司大頭羊一礦“6・29”一般生產安全事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），對事故進行調查，並邀請大柴旦紀工委派員參加。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”原則，趕赴事故現場和相關單位勘察、了解事故發生情況。通過現場勘察、調查取證、技術鑒定，查清了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議，製定了防範措施，形成了事故調查報告。

一、事故單位基本情況

（一）青海大頭羊煤業有限公司概況

青海大頭羊煤業有限責任公司成立於2009年6月，屬海西州國資委控股企業，下設一礦和二礦兩個礦井，設計生產能力均為15萬噸/年。企業法定代表人：李文忠，營業執照統一代碼：91630000227577488U,安全生產許可證編號：（青）MK安許證字【2006】0001，主要負責人合格證書編號：06163010000543。

（二）青海大頭羊煤業有限公司大頭羊一礦概況

1.礦井基本情況

礦井位於海西州大柴旦行委大柴旦鎮，礦區海拔3700至4400m，礦區南北兩側以陡峭的高山地貌為主。礦區內雪水溝和野羊溝為常年性流水，屬西北內陸水係，與礦井無水力聯係，礦區屬內陸幹旱氣候，幹旱、少雨，年平均溫度0.5℃。礦井設計生產能力15萬噸/年，2012年12月通過青海省發改委組織的竣工驗收並正式投產，井田麵積為1.6729km2,開采深度為+4300m至+3850m，區內有侏羅係上下兩個含煤段，共含煤六層，三層可采，分別是煤四、煤五和煤六，煤層頂板較為穩定。礦井為低瓦斯礦井，煤層煤塵具有爆炸危險性，屬不易自燃煤層，水文地質類型為簡單。礦井在煤層西部的下部露頭附近存在老采空區，對主平硐以上煤層開采影響很小，對主平硐以下煤層開采有一定的影響。

礦配備了五職礦長，設置了礦調度中心、安檢科、生產技術科、采煤隊等部門，在籍人數為153人。

事故發生時正處於複工狀態。

2.生產係統概況

（1）開拓和開采係統

礦井采用階段平硐開拓方式，共設3條井筒，即4012主平硐、4153副平硐和4200回風平硐。單翼開采，水平標高+4012m。主平硐擔負全礦井的運煤排水等任務，兼做進風井、行人和安全出口；副平硐擔負礦井輔助運輸，兼作礦井進風井和安全出口；回風井擔負礦井回風任務，兼做安全出口。

全礦井劃分為兩個水平，第一水平+4012m，平硐開拓，上山開采，水平垂高188m，在+4100m布置輔助水平，開采上部急傾斜煤層，輔助水平垂高100m；第二水平+3850m，平硐開拓，上山開采，水平垂高162m。礦井劃分為五個采區：+4100m以上煤四劃分為101采區；+4012m至+4100m之間煤四劃分為102采區，煤五劃分為103采區；+4100m以下煤五劃分為201采區，煤六劃分為202采區。

目前開采的是+4100m輔助水平的101采區。現有一個采煤工作麵：1141采煤工作麵;2個掘進工作麵：4153回風順槽和4148回風順槽。采用走向長壁後退式采煤法，炮采放頂煤采煤工藝，全部垮落法管理頂板，掘進采用炮掘工藝。

（2）提升運輸係統

礦井主要運輸由3部膠帶輸送機構成，分別安裝在+4012主平硐、皮帶大巷和運輸斜巷；輔助運輸由刮板運輸機構成，主要分布在運輸上山、溜煤下山、采煤工作麵和掘進工作麵。

（3）通風係統

礦井通風方式為中央分列式，通風方法為機械抽出式。主平硐和副平硐進風，回風平硐回風。井下盤區采用分區式通風，采煤工作麵采用全負壓通風，掘進工作麵采用局部通風機壓入式通風。回風井裝有2台型號為FBCZNo14/30KW抽出式風機，配置YBF250M-6隔爆型三相異步電動機，一用一備，額定風量為10.2—36.2m3/s。礦井總進風量910m3/min，總回風量為925m3/min，礦井負壓130pa，礦井通風係統難易程度為容易。

（4）供電係統

礦井雙回路供電，一路引自大柴旦供電所一路72#杆“T”接點，另一路引自錫柴“T”綠線010#-011#杆之間“T”接點。+4012主平硐工業場建有10KV變電所，室內安設S9-M-400/10型變壓器兩台，一用一備；高壓室設置KYN28A-12型高壓開關櫃18台，饋出10KV兩回到井下中央變電所；低壓室設置GGD2型低壓開關櫃11台，主要為主平硐膠帶輸送機、空壓機、主要通風機、汙水處理站、鍋爐房、地麵膠帶輸送機等用電設備供電。

（5）排水係統

礦井水文地質類型為簡單。礦井+4012m水平及以上的湧水通過水溝自流至4012主平硐後排至地麵；井下工作麵和巷道低窪處積水通過小型潛水泵排至主要巷道水溝，然後自流到4012主平硐後排至地麵。

（6）防塵係統

煤塵具有爆炸性。4153副平硐場地設有容量為300立方米高位水池一座，水源取自礦區附近的雪水溝，並建有地麵加壓站一座。防塵和消防係統共用一趟管路，管路由主平硐敷設入井。入井主管路采用ψ133×4.5無縫鋼管，4153石門、皮帶大巷和主平硐均采用ψ89×4.5無縫鋼管，管路連接除閥門及供水設備處采用法蘭連接外，其餘均采用快速連接頭連接。

4012主平硐、皮帶大巷、運輸機斜巷、4100運輸大巷、運輸上山、總回風巷及采煤工作麵回風巷道內均設有淨化水幕；井下各轉載點均安裝噴霧降塵裝置；主平硐、總回風巷和掘進工作麵等地均按規定設置了隔爆水棚。

（7）防滅火係統

煤層為不易自燃，建有礦井防滅火管理製度，編製了防滅火專項設計、防治采空區、巷道高冒區及煤柱破壞區自燃發火措施。井下消防用水和防塵用水同用一個供水係統，自4153副平硐井口水池經水泵加壓後送至主平硐。主要大巷和采掘工作麵巷道內均敷設消防灑水管路，膠帶輸送機巷道內管路每隔50m設置一個消防三通，其它巷道每隔100m設置一個消防三通。井底、運輸石門、采區上山口、機電硐室、消防材料庫等火災易發地點均配有消防器材。

（8）安全避險係統

礦井安裝有監測監控、人員定位、通訊聯絡、供水施救、壓風自救和緊急避險等安全避險係統。

3.礦井證照情況

采礦許可證編號：C6300002009121120049753，有效期限：2016年8月12日至2021年8月12日。

安全生產許可證編號：（青）MK安許證字【2012】0003，有效期限：2017年9月1日至2019年9月12日。

營業執照統一社會信用代碼：91630000227577488U（2-2），經營期限：2017年9月17日至2019年9月17日。

企業法定代表人：李文忠。

礦井證照齊全，均在有效期內。

二、事故發生、報告及應急處置情況

（一）事故發生經過

2018年6月29日夜班（29日0時至29日8時），當班帶班礦領導：馬某1；跟班安全員：安某某；跟班隊長：馬某2；當班班長：楊達某某。

2018年6月28日23時，采煤隊跟班隊長馬某2組織召開班前會，安排當班工作，工作內容為調整工作麵支架。當班工人共10人，散會後均入井作業。入井後，馬某2帶領當班班長楊達某某對1141采煤工作麵進行安全隱患排查，未發現安全隱患，於是通知當班作業人員從工作麵下出口開始調架。6月29日1時20分左右，下出口調架完成。1時30分左右，馬某2組織人員調試工作麵運輸溜子，2時30分左右調試完成。由於工作麵剛形成不久，部分支架架腿安裝不符合要求（不在一條直線上），跟班礦領導馬某1臨時安排調整工作麵支架架腿，在調整過程中部分地方需要擴幫，於是帶班隊長馬某2安排溜子工馬某3、苗某某等人去1141采煤工作麵運輸順槽開溜子，2時50分左右，苗某某向溜子工傳達開機信號，運輸順槽溜子陸續運轉起來。3時10分左右，苗某某聽到第三台溜子有哢鏈的聲音，隨後第三台溜子突然停止，於是苗某某前去查看，發現第三台溜子機頭側翻，溜子工馬某3被溜子機頭擊傷，嘴角有血跡，苗某某詢問馬某3受傷情況，馬某3說：“我被溜子機頭擊中,眼睛看不見了，喘不上氣了”。苗某某立即到工作麵切眼通知帶班隊長馬某2，馬某2得知情況後通知工作麵所有人員及帶班礦領導馬某1，並帶領工作麵所有作業人員迅速趕往事發地點，詢問受傷情況，馬某3告訴馬某2說：“胸部疼痛、眼睛看不見、呼吸困難”，帶班班長楊達某某同時組織其餘人員用木板做成一副擔架，將馬某3運送到地麵。

（二）事故應急處置情況

3時12分，帶班礦領導馬某1撥打礦調度室電話，告訴值班調度員田某某：“井下有人受傷，及時派車輛送醫院”，田某某接到通知後，立即通知礦長馬某4，馬某4接到通知後立即下達指令：通知五職礦長及相關科室負責人，並啟動應急預案。隨後在一礦二樓會議室召開了救援分工會議，馬某4讓安全副礦長謝某某安排車輛到井口接人，同時安排機電副礦長張某某趕往大柴旦行委人民醫院聯係醫生。謝某某和調度主任馬某5乘車趕到4153副平硐井口時，采煤隊馬某2等人剛好把馬某3抬出井口，隨後送往大柴旦行委人民醫院救治，後經搶救無效死亡。

（三）事故報告經過

2018年6月29日3時12分，值班調度員田某某接到當班帶班礦領導馬某1事故彙報後，立即電話向一礦礦長馬某4彙報，馬某4在安排完應急救援工作後讓安全副礦長謝某某將事故情況彙報公司安全副總劉某某。3時38分，謝某某向公司安全副總劉某某電話彙報事故情況。劉某某知道後，立即安排搶救傷員工作，在馬某3經搶救無效死亡後，劉某某於4時10分電話彙報大柴旦行委市場和安全生產監督管理局。大柴旦行委市場和安全生產監督管理局進一步了解情況後，於5時38分上報至海西州安全生產監督管理局。海西州安全生產監督管理局於5時58分上報至青海煤監局。

三、事故現場勘察和事故類別

（一）事故現場勘察情況

1.1141采煤工作麵運輸順槽第三台溜子機頭側翻（翻向操作開關一側，距離開關0.5m），機頭和旁邊的工字鋼支架間栓有一段鐵鏈，支架被拉變形，機頭沒有地錨、液壓支柱和圓木等固定的痕跡。

2.1141采煤工作麵運輸順槽第三部機頭上有小片血跡。

3.1141采煤工作麵運輸順槽機頭側翻地點距離工作麵切眼206米。

4.機頭側翻處巷道邊幫、頂板完好。

（二）事故類別

經事故調查組03manbetx 認定，該起事故為煤礦運輸事故。

四、事故人員傷亡情況和直接經濟損失

經調查核實，事故造成1人死亡，直接經濟損失148.63萬元。

五、事故原因和性質

（一）事故原因

1.直接原因

違章作業，強行開啟溜子，導致溜子機頭側翻，擊中死者胸部，造成事故發生。

2.間接原因

（1）礦井編製的《安全作業01manbetx 》和《安全技術措施》不符合規定要求。

（2）大頭羊一礦安全教育培訓流於形式。現場作業人員對《青海大頭羊煤業有限責任公司（一礦）各崗位01manbetx 01manbetx 》不熟悉，沒有按照01manbetx 01manbetx 的要求操作溜子，違章作業。

（3）現場安全管理不到位。跟班礦領導馬某1在沒有安排安全員及時排查並消除隱患的前提下，臨時安排擴幫，改變當班工作內容，需要開啟溜子，致使溜子工馬某3在溜子卡住時強行開啟溜子，導致事故發生。

（二）事故性質

經調查認定，本次事故是一起一般生產安全責任事故。

六、事故責任認定與處理建議

（一）建議給予行政處罰的人員

1.馬某3，男，回族，33歲，小學文化，青海大頭羊煤業有限責任公司大頭羊一礦采煤隊溜子工。違章作業造成事故發生，對事故的發生負有直接責任，鑒於其在事故中死亡，建議免予責任追究。

2.楊達某某，男，回族，50歲，高中文化，青海大頭羊煤業有限責任公司大頭羊一礦采煤隊班長。對事故的發生負有直接責任。依據《中華人民共和國勞動法》第二十五條規定，建議解除勞動合同。

3.安某某，男，土族，53歲，高中文化，青海大頭羊煤業有限責任公司大頭羊一礦安檢科安全員。對現場安全隱患排查不到位，對事故的發生負有直接責任。依據《中華人民共和國勞動法》第二十五條規定，建議解除勞動合同。

4.馬某2，男，回族，56歲，高中文化，青海大頭羊煤業有限責任公司大頭羊一礦采煤隊隊長，當班帶班隊長。對事故的發生負有直接責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議由青海煤監局處罰款5000元人民幣的行政處罰；依據《中華人民共和國勞動法》第二十五條規定，建議解除勞動合同。

5.馬某1，男，撒拉族，51歲，中專學曆，青海大頭羊煤業有限責任公司大頭羊一礦機電副總工，當班帶班礦領導。對事故的發生負有直接領導責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議由青海煤監局處罰款8000元人民幣的行政處罰；依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議由青海大頭羊煤業有限責任公司給予行政記過處分。

6.張某某，男，漢族，43歲，大專學曆，青海大頭羊煤業有限責任公司大頭羊一礦機電副礦長，負責全礦機電、運輸管理工作。對運輸設備檢修維護管理不到位，對事故的發生負有直接領導責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議由青海煤監局處罰款6000元人民幣的行政處罰；依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議由青海大頭羊煤業有限責任公司給予行政記過處分。

7.謝某某，男，漢族，39歲，大專學曆，青海大頭羊煤業有限責任公司大頭羊一礦安全副礦長，負責全礦安全管理工作。對事故的發生負有重要領導責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議由青海煤監局處罰款6000元人民幣的行政處罰；依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議由青海大頭羊煤業有限責任公司給予行政記過處分。

8.馬某4，男，回族，56歲，大專學曆，青海大頭羊煤業有限責任公司大頭羊一礦礦長，負責礦全麵工作，安全生產第一責任人。安全生產管理責任落實不到位，對事故的發生負有主要領導責任。違反《中華人民共和國安全生產法》第十八條規定。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一款、《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第一款規定，建議由青海煤監局處罰款13252元人民幣的行政處罰（上一年年收入44176元的30%）；依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議由青海大頭羊煤業有限責任公司給予撤職處分。

9.鄒某某，男，漢族，44歲，本科學曆，青海大頭羊煤業有限責任公司安環部部長，負責部全麵工作，對事故的發生負有一定責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議由青海煤監局處罰款5000元人民幣的行政處罰。

10.劉某某，男，漢族，39歲，本科學曆，青海大頭羊煤業有限責任公司副總經理，負責公司安全生產管理工作，對事故的發生負有領導責任。責令其向大頭羊煤業有限責任公司作出深刻書麵檢查。

（二）建議處理的事故單位

青海大頭羊煤業有限責任公司大頭羊一礦，未嚴格落實安全生產主體責任,安全生產管理不到位，安全隱患排查不到位，職工日常安全教育培訓不到位，從業人員安全意識淡薄，職工違章作業，導致事故發生，對事故發生負有責任。違反《中華人民共和國安全生產法》第四條規定。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一款的規定，建議由青海煤監局處罰款30萬元人民幣的行政處罰。

七、防範措施及建議

（一）全麵落實煤礦企業安全生產主體責任

煤礦企業是安全生產責任的主體，為保障煤礦安全生產工作，必須建立健全安全生產規章製度、防範措施及責任體係，深入排查安全隱患，及時消除安全隱患，強化企業安全生產主體責任落實。

（二）嚴格製定、執行煤礦01manbetx 01manbetx 和安全技術措施

煤礦企業要進一步規範作業行為，嚴格製定《崗位01manbetx 》《安全技術措施》等規程措施，並認真組織從業人員深入學習，確保熟練掌握和運用。要切實加大對《崗位操作規程》《安全技術措施》等規程措施學習情況的檢查力度，對學習不到位、考核不合格的要督促進行再教育、再學習，直至考核通過並熟練掌握後方可上崗作業。

（三）嚴格開展隱患排查治理，強化提升運輸設備管理

煤礦企業要按照《青海煤礦安全監察局關於開展煤礦“一通三防”等5個專項監察工作的通知》要求，對照專項監察方案內容，結合本企業實際，認真組織開展全麵、徹底的自查自糾，對排查出的問題和隱患登記造冊，逐項落實整改。特別是對井下提升運輸設備，要逐台、逐套地進行排查，確保每台、每套設備運轉良好。

（四）強化煤礦安全基礎建設，深入開展事故警示教育

加強煤礦安全培訓工作，嚴格落實安全培訓製度。加大培訓力度，提高培訓質量，增強從業人員的安全防護意識，使其熟練掌握安全操作技能，提升其危險源辨識能力。采取多種形式開展事故警示教育，剖析事故發生原因，舉一反三、警鍾長鳴，堅持全員安全培訓與事故警示教育相結合，推進職業技能、法律法規與事故案例警示教育培訓一體化。

（五）紮實開展“依法打擊和重點整治煤礦安全生產違法違規行為專項行動”

煤礦安全監管部門要堅持問題導向，紮實開展好“依法打擊和重點整治煤礦安全生產違法違規行為專項行動”，通過煤礦自檢自改隱患和部門分類分期精準執法，進一步加大執法檢查力度，解決突出問題，打擊整治煤礦違法違規行為。

（六）強化地方安全監管部門的監管力度

大柴旦市場和安全生產監管局要加大對煤礦企業的監督檢查力度，增加檢查的頻次，提高檢查的質量，特別是對近年來事故多發企業，強化安全管控措施，真正做到盯緊看牢。

青海大頭羊煤業有限公司大頭羊一礦“6・29”一般生產安全事故調查組

2018年8月28日