旺蒼磨岩發達煤業有限責任公司“5·16”頂板事故調查報告

2019年5月16日19時40分左右，旺蒼磨岩發達煤業有限責任公司（以下簡稱磨岩煤礦）+672m 水平8#聯絡石門與53111采煤工作麵回風巷交岔點上方的采煤作業點內發生一起頂板02manbetx.com ，造成1人死亡，直接經濟損失126萬元。02manbetx.com 發生後，煤礦瞞報02manbetx.com 。

依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監察條例》（國務院令第296號）、《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等法律法規和《中共四川省委四川省人民政府關於推進安全生產領域改革發展的實施意見》（川委發〔2017〕21）的相關規定，由四川煤礦安全監察局川北監察分局（以下簡稱川北煤監分局）牽頭，會同旺蒼縣監察委員會、公安局、應急管理局、人社局、總工會等單位組成旺蒼磨岩發達煤業有限責任公司“5·16”頂板事故調查組（以下簡稱事故調查組）對事故進行調查，並邀請廣元市應急管理局參加事故調查。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，經過現場勘查、查閱資料、調查取證和綜合03manbetx ，查清了事故發生的時間、地點、經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議，並針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防範措施建議。

一、事故單位基本情況

（一）企業概況

磨岩煤礦位於旺蒼縣普濟鎮，原為廣旺礦務局下屬煤礦，2001年改製，由原單位員工持股，2009年股東大會決定對外轉讓，現為有限責任公司。

磨岩煤礦法定代表人為吳開才，現有三名股東，分別是劉勇（占股47%，未參與管理）、吳開才（占股35.34%，因其挪用公款被判刑入獄，2018年3月8日，書麵委托何萬雲代其行使股東及執行董事職責）、吳聯禹（占股17.66%）。2019年1月，因資金困難，何萬雲與吳聯禹引進投資人鄧小軍（職務為生產副礦長），並達成協議：鄧小軍有權以磨岩煤礦名義開展對外經營活動，擁有人、財、物、產、供、銷的獨立自主經營權，為期一年。

磨岩煤礦為正常生產礦井，核定生產能力90kt/a，礦區麵積0.4475km2，礦區範圍由8個拐點圈定，開采深度由+672m至+535m。采礦許可證號：C5100002010121120091275，有效期至2020年6月30日；安全生產許可證號：(川)MK安許證字〔2017〕5108210652B，有效期至2020年3月21日；統一社會信用代碼：91510821733393331J，有效期至2030年10月29日；礦長何坤澤，考核合格證號：煤17151000111254，有效期至2020年11月23日。

磨岩煤礦為二級安全生產標準化礦井，采用平硐開拓，布置有+545m主平硐、+672m回風平硐，低瓦斯礦井，水文地質類型中等。現開采11#、12#煤層，11#煤層煤塵無爆炸危險性、12#煤層煤塵有爆炸危險性，11#、12#煤層自燃傾向性等級均為Ⅲ級，不易自燃。礦井采用抽出式通風方法，+672m回風井安裝2台型號為2K58№18型75kW軸流式通風機（1台運行，1台備用）；有兩回路供電，分別為代池35kV至磨岩一線和趙家壩35kV至磨岩二線；安裝有一套KJ101N型安全監控係統、一套KJ69J人員位置監測係統和一套有線調度通信係統。

煤礦設置了安全生產管理機構，配備有“五長、五科、五隊”，配備特種作業人員共34名。煤礦建立了崗位安全生產責任製、隱患排查等各類安全管理製度。

事故發生前，磨岩煤礦經旺蒼縣原安全生產監督管理局批準布置的采掘頭麵有53111采煤工作麵、53121開切眼掘進工作麵、+608m水平53071運輸巷掘進工作麵、+672m水平53081回風巷掘進工作麵。在批準的采掘頭麵範圍外，該礦自2019年5月10日開始在+672m 水平8#聯絡石門與53111采煤工作麵回風巷交岔點上方布置有一采煤作業點。

（二）事故地點情況

53111采煤工作麵回風巷布置在11#煤層內，8#聯絡石門與53111采煤工作麵回風巷垂直相交。從53111回風巷內開口，在8#聯絡石門東西兩側沿11#煤層各布置有一個立眼，東側為溜煤眼，西側為行人眼，溜煤眼上口有一平巷（煤巷）聯通行人眼。11#煤層厚1m，傾角59°。11#煤層上方為10#煤層（厚0.6m），層間距為2.6m。

溜煤眼上口以東有1條沿11#煤層以30°偽傾角布置的巷道（采煤作業點），長度16.4m。該巷道從開口位置至4.4m處，鋪設有鐵皮溜槽，采用木支柱“人字型”支護，剩餘12m巷道無支護。從4.4m處至16.4m處，巷道存在不同程度冒頂片幫，冒頂高度2.5m～5m，巷道平均寬度4m，巷道底板有煤矸堆積。在該巷道距離開口位置6.4m處有一塊長0.8m、寬0.6m、厚0.3m大塊矸石，該處即為事故發生地點。

（三）事故區域作業情況

事故區域為越界開采區域。2018年5月開始布置，當年6月，川北煤監分局核查群眾舉報時發現該區域，並分別移交旺蒼縣煤炭工業管理局、原國土資源局查處。旺蒼縣原國土資源局經調查認定該區域為越界區域，向上越界1m，回收煤炭資源16.2噸，責令該礦退回本礦區範圍開采，處罰沒款4116元；旺蒼縣煤炭工業管理局針對該區域存在的重大安全生產隱患和其他違法違規行為，責令該礦停產整頓，並處煤礦及其主要負責人罰款合計162.5萬元。

經過停產整頓，按程序驗收合格後，2019年3月20日，旺蒼縣原安全生產監督管理局以《旺蒼縣安全生產監督管理局關於同意旺蒼磨岩發達煤業有限責任公司恢複生產的通知》（旺安監〔2019〕55號）文件同意該礦恢複生產。

2019年5月6日，該礦掘進隊實際負責人陳加國向投資人、生產副礦長鄧小軍彙報強曉武班組想到事故區域采煤。5月7日，鄧小軍與礦長何坤澤、陳加國再次商議越界開采事宜，何坤澤未提出反對意見。商議後，鄧小軍便讓陳加國安排強曉武班組先將53121回風巷維修後再去事故區域采煤。5月8、9日中班，強曉武班組先將53121回風巷進行了清理和維修。5月10日中班，強曉武班組打開事故區域原來封堵的溜煤眼和行人眼開始進行采煤作業。在進行采煤作業過程中，該作業點采用局部通風機供風，煤電鑽打眼、爆破落煤。至事故發生時，共計采煤73礦車（約55噸）。

二、事故發生經過、報告及搶險救援情況

（一）事故發生經過

5月16日下午4時左右，強曉武帶領彭紀儒、趙禮成、李大剛一起從+672m風井入井。到達事故區域後，強曉武安排趙禮成、李大剛在8#聯絡石門內裝煤、推車，彭紀儒在行人眼上口處的平巷維修支護。強曉武在溜煤眼上口以東的斜巷維修支護，將斜巷內冒落的煤炭轉往溜煤眼內。彭紀儒維修了4架支架後，突然聽到一聲響，迅速靠近查看情況，發現強曉武被冒落的煤矸掩埋，呼叫無應答。

（二）應急救援經過

彭紀儒發現強曉武被掩埋後，立即通知在溜煤眼下口處計量的鄧小華說：“強曉武被埋了，趕快讓趙禮成、李大剛抓緊時間把煤推走。”隨後，彭紀儒開展施救。在救援過程中，鄧小華電話報告了地麵調度室，值班調度員立即通知了生產副礦長鄧小軍。鄧小軍隨即安排陳加國、陳永俊（采煤隊長）等人入井參與救援。當日21時10分，被困的強曉武被救出，已無生命跡象。隨後，彭紀儒與趕來施救的陳加國等人將強曉武屍體裝入礦車，於21時40分運出井口。

死者強曉武，男，48歲，初中文化，身份證號碼510821197102256312，四川省旺蒼縣普濟鎮人，本礦工齡3年，掘進工。5月21日，旺蒼縣公安局刑事科學技術室出具的《屍體檢驗記錄》顯示：初步判定強曉武死因為暴力擠壓致腹部髒器損傷死亡。

（三）瞞報及核查情況

事故發生後，當日20時30分左右，投資人、生產副礦長鄧小軍與股東吳聯禹、礦長何坤澤等人達成共識，怕礦井被關閉，認為不能上報，決定隱瞞事故。

5月16日21時40分左右，負責回收巷道金屬支護的馮丕華按照礦長何坤澤的安排，讓陳加國、彭紀儒、李大剛、趙禮成4人入井破壞事故現場。陳加國等人入井到達事故現場後，先用木排材和矸石封堵了溜煤眼，然後在行人眼內安設了一卷乳化炸藥和一隻雷管，對行人眼進行了爆破封堵。23時20分左右，投資人、生產副礦長鄧小軍安排馮丕華等人在+672m回風井旁邊的河溝內偽造了交通事故現場。

5月17日，旺蒼縣普濟鎮派出所接到關於“強曉武非正常死亡”案件後，到磨岩煤礦開展核查，發現可能是井下生產安全事故，於是將該線索移送至旺蒼縣應急管理局。

5月18日，在得知旺蒼縣應急管理局要到礦核查事故線索後，執行董事何萬雲與礦長何坤澤商議，決定在井下偽造事故現場。隨後，何坤澤和總工程師祝毅商定要在53111采煤工作麵回風巷靠近上安全出口處偽造事故現場。議定後，何坤澤便安排陳加國、陳江（安全科長）等人入井在53111采煤工作麵回風巷8號聯絡石門以東3.8m處，拆除了原有支柱，放下頂幫煤炭，偽造了事故現場（詳見附件1事故現場勘查報告）。5月18日上午10時30分左右，旺蒼縣應急管理局到井下核實時，煤礦謊稱該地點為事故發生地點。

經旺蒼縣應急管理局現場核查，查實強曉武的死亡係5月16日晚在井下發生的生產安全事故。5月18日15時20分，旺蒼縣應急管理局向川北煤監分局報告了核查情況。川北煤監分局迅即組織事故調查組，於當日到現場開展事故調查。

三、事故原因和性質

（一）直接原因

煤礦違法安排人員進入越界區域內以掘代采，作業人員冒險在未支護區域作業，被垮落的矸石壓埋致死。

（二）間接原因

1.磨岩煤礦

（1）安全管理體製混亂。一是在股東吳開才服刑期間，委托何萬雲代其行使股東和執行董事職責，但該礦僅任命何萬雲為通風技術人員，其實際又在行使執行董事職責；二是本應由礦長何坤澤負責全礦生產安全工作，但自2019年3月份以來，因負責生產的副礦長鄧小軍投資解決了煤礦運行資金短缺問題而變為實際控製人，礦長何坤澤則成了安全管理的“邊緣人”；三是礦井管理層對井下作業點“劃片管理”，隻管自己責任區域內的安全工作，對自己責任區域以外的安全工作疏於檢查，以致越界開采的行為未得到及時製止。

（2）依法辦礦意識淡漠。一是未按照批準的采掘頭麵組織生產，發生事故的采煤作業點在2018年6月被查處後，仍不吸取教訓，拒不執行安全監管監察指令，再次違法越界組織生產；二是在廣元市和旺蒼縣正在開展“打非治違”專項行動期間，仍然我行我素，頂風違法生產；三是蓄意瞞報事故，事故發生後，煤礦未按規定上報事故情況；四是事故發生後，破壞事故現場，偽造事故現場，謊報事故地點。

（3）弄虛作假，蓄意逃避監管監察。磨岩煤礦向監管監察等部門提供的資料、圖紙不全麵、不真實，隱瞞了越界開采區域情況。為逃避監管，每天中班作業，不安設安全監控係統和人員位置監測係統；躲避檢查，每天中班下班後，采取封閉作業區域，拆除局部通風機，清掃巷道等手段掩蓋非法生產跡象。

（4）現場管理混亂。一是事故區域采用明令淘汰、禁止的巷道式采煤方法和木支護進行采煤作業，且有12m長已采巷道無支護；二是現場無專職安全管理人員，礦井管理人員對事故區域未開展安全檢查和隱患排查；三是事故區域作業前未編製安全技術措施和作業01manbetx ，工人作業時僅憑自身經驗冒險作業。

（5）職工培訓不到位。作業區域職工缺乏起碼的安全意識和風險意識，對事故區域內存在的重大安全隱患視而不見，未采取基本的安全防護措施，冒險在無支護的區域作業，且無專人觀察頂板。

2.監管部門

（1）旺蒼縣應急管理局，作為磨岩煤礦日常安全監管部門，未認真履行安全監管職責，對磨岩煤礦再次在越界區域組織非法生產的行為失察，對駐礦安監員監督管理不嚴；駐礦安監員履職不到位，未及時發現非法采煤作業點。

（2）旺蒼縣自然資源局，作為礦產資源開發利用的監督管理部門，在2018年6月份查處磨岩煤礦越界開采的行為後，疏於對該礦開采行為進行監督檢查，對該礦再次在越界區域內組織非法生產的違法行為失察。

（三）事故性質

經調查認定：磨岩煤礦“5·16”頂板事故是一起生產安全責任事故。

四、對有關責任人員和責任單位的責任劃分及處理建議

（一）對事故單位相關責任人員的責任認定和處理建議

1.建議免於追究責任的人員

強曉武，男，48歲，初中文化，事故當班班長。在越界區域冒險空頂作業，對事故發生負直接責任。鑒於其已在事故中死亡，建議免予追究責任。

2.建議追究刑事責任的人員

（1）鄧小軍，男，56歲，投資人、生產副礦長。自2019年3月份起，成為磨岩煤礦事實上的實際負責人。在煤礦“打非治違”專項行動期間頂風違法，在明知事故區域為被查處過的越界區域，不具備起碼的安全生產條件且未采取事故防範措施的情況下，仍安排人員組織生產；事故發生後未及時向監管監察部門上報，隱瞞事故。違反了《安全生產法》第十八條的規定，應對此次事故負主要責任，其行為涉嫌犯罪，依據《安全生產法》九十三條、《行政執法機關移送涉嫌犯罪案件的規定》（國務院令第310號）第三條和《最高人民法院最高人民檢察院關於辦理危害生產安全刑事案件適用法律問題的解釋》（法釋〔2015〕22號）第六條第（一）項的規定，建議移送司法機關依法追究刑事責任，並撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證。

（2）陳加國，男，51歲，掘進隊實際負責人（無任命文件）。安排人員在被查處過的越界區域采用明令禁止的巷道式采煤法組織生產；未製止工人在事故作業點空頂作業的行為；事故發生後破壞事故現場；5月18日，在旺蒼縣應急管理局核查事故前偽造事故現場。違反了《安全生產法》第二十二條、《生產安全事故報告和調查處理條例》第四條第一款、第十六條第一款的規定，應對此次事故負主要責任，其行為涉嫌犯罪，依據《行政執法機關移送涉嫌犯罪案件的規定》（國務院令第310號）第三條和《最高人民法院最高人民檢察院關於辦理危害生產安全刑事案件適用法律問題的解釋》（法釋〔2015〕22號）第六條第（一）項的規定，建議移送司法機關依法追究刑事責任。

（3）何坤澤，男，56歲，中共黨員，礦長。2019年3月份以來，未履行礦長職責，未健全和落實安全生產責任製，同意和默許強曉武班組非法越界開采。事故發生後，瞞報事故情況，並指揮安排人員破壞、偽造事故現場。違反了《安全生產法》第十八條、《生產安全事故報告和調查處理條例》第四條第一款、第十六條第一款的規定，應對此次事故主要領導責任，其行為涉嫌犯罪，依據《安全生產法》九十三條、《行政執法機關移送涉嫌犯罪案件的規定》（國務院令第310號）第三條和《最高人民法院最高人民檢察院關於辦理危害生產安全刑事案件適用法律問題的解釋》（法釋〔2015〕22號）第六條第（一）項的規定，建議移送司法機關依法追究刑事責任，並撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證。

3.建議給予行政處罰人員

（1）陳江，男，53歲，安全科科長，負責煤礦現場安全監督管理和安全培訓教育工作。未認真履行工作職責，未嚴格落實礦井安全生產責任製，現場安全管理不到位，未對事故區域安全情況進行檢查；對強曉武班組越界開采的違法行為未及時發現並製止；對職工的安全教育不力；事故發生後，現場指揮偽造事故現場。違反了《安全生產法》第二十二條、《四川省安全生產條例》第四條規定，應對此次事故負重要責任，依據《四川省安全生產條例》第七十八條第（二）項的規定，建議處罰款10000元。

（2）張開林，男、47歲，副礦長，分管全礦安全工作。對職工的教育培訓不到位，未認真督促職工遵守安全生產法律法規、規章製度及01manbetx 01manbetx ；現場安全管理不到位，未對事故區域安全情況進行檢查；對強曉武班組越界開采的違法行為未及時發現並製止。違反了《安全生產法》第二十二條、《四川省安全生產條例》第四條的規定，應對此次事故負重要責任，依據《四川省安全生產條例》第七十八條第（二）項的規定，建議處罰款8000元。

（3）餘貴忠，男，46歲，中共黨員，副礦長，分管全礦機電運輸工作，事故當班帶班礦級領導。履行自身職責不到位，未嚴格執行礦領導下井帶班製度，未與工人同時下井、同時出井，且攜帶了礦長何坤澤的人員位置識別卡，未填寫下井帶班記錄；未對事故區域安全情況進行檢查；對強曉武班組越界開采的違法行為未及時發現並製止。違反了《煤礦領導帶班下井及安全監督檢查規定》第五條、《安全生產法》第二十二條、《四川省安全生產條例》第四條的規定，應對此次事故負重要責任，依據《四川省安全生產條例》第七十八條第（二）項規定，建議處罰款10000元。

（4）祝毅，男，56歲，中共黨員，總工程師，分管煤礦“一通三防”和技術管理工作。履行自身職責不到位，對事故作業點沒有安全技術措施失察，參與偽造事故現場。違反了《安全生產法》第二十二條、《四川省安全生產條例》第四條的規定，應對此次事故負重要責任，依據《安全生產法》第九十三條和《四川省安全生產條例》第七十八條第（二）項的規定，建議撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證，並處罰款12000元。

（5）何萬雲，男，57歲，中共黨員，三江鎮三江聯合村黨支部書記，代表股東吳開才行使股東及執行董事職責。履行自身職責不到位，未及時製止強曉武班組越界開采的違法行為，違反了《安全生產法》第二十二條、《四川省安全生產條例》第四條的規定，應對此次事故負重要領導責任，依據《四川省安全生產條例》第七十八條第（二）項的規定，建議處罰款10000元。事故發生後，直接參與決定偽造事故現場。違反了《生產安全事故報告和調查處理條例》第四條第一款的規定，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第（二）項的規定，建議處上一年年收入（18000元）80%的罰款。按照“分別裁量，合並處罰”的原則，建議處罰款24400元。

4.對監管部門相關責任人員的處理建議

王平，男，26歲，磨岩煤礦駐礦安監員，負責磨岩煤礦的日常安全監管工作。履職不到位，對磨岩煤礦在越界區域非法組織生產的行為沒有及時發現和製止；對2018年磨岩煤礦被查處的越界區域疏於監督檢查，2019年5月份以來未到過事故區域進行檢查，對此次事故的發生負有重要責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》（監察部、國家安監總局令第11號）第八條第（五）項的規定，建議給予警告處分。

上述責任人員中屬於中共黨員的，依據《中國共產黨紀律處分條例》的規定，建議按照幹部管理權限給予相應的紀律處分。

（二）對事故責任單位的責任認定和處理建議

1.磨岩煤礦未認真落實企業安全主體責任，在煤礦“打非治違”專項行動期間頂風違法，在明知事故區域為已經被查處過的越界區域，不具備起碼的安全生產條件且未采取事故防範措施的情況下，仍安排人員組織生產；在事故發生的越界區域內采用國家明令禁止和淘汰的巷道式采煤方法、木支護、以掘代采的方法采煤；蓄意逃避監管監察；井下現場管理混亂，未認真執行隱患排查治理製度，職工安全教育培訓力度不夠；事故發生後瞞報事故。違反了《中華人民共和國安全生產法》第四條、第二十五條、第三十五條、第三十八條、第八十條的規定，對此次事故負主體責任。

（1）磨岩煤礦對發生此次事故負有責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項和《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》第十四條第二款的規定，建議處罰款50萬元。磨岩煤礦發生事故後，未按規定向有關部門報告事故情況，破壞事故現場，瞞報事故，違反了《生產安全事故報告和調查處理條例》第四條第一款的規定，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第（一）項的規定，建議處罰款150萬元。

按照“分別裁量，合並處罰”的原則，建議對磨岩煤礦處罰款200萬元。

（2）對磨岩煤礦再次越界開采的違法行為，依據《安全生產法》第六十六條的規定，建議移送旺蒼縣自然資源局依據《中華人民共和國礦產資源法》的相關規定，進行調查處理。

（3）依據國家煤礦安全監察局《煤礦安全生產標準化考核定級辦法（試行）》（煤安監行管〔2017〕5號）第九條第（二）項規定，建議煤礦安全生產標準化主管部門將其安全生產標準化等級由二級降為三級。

（4）針對圖紙作假、隱瞞采掘工作麵的行為，建議由川北煤監分局另案處理。

2.旺蒼縣應急管理局是磨岩煤礦日常安全監管的政府監管部門，對該礦再次在越界區域內組織生產的違法行為沒有及時發現和糾正，建議責成旺蒼縣應急管理局向旺蒼縣人民政府作出書麵深刻檢查。

3.旺蒼縣自然資源局是礦產資源開發利用的監督管理部門。在已查處磨岩煤礦越界開采的行為後，疏於對該礦的開采行為進行監督檢查，對該礦再次在越界區域內組織生產的違法行為失察，建議責成旺蒼縣自然資源局向旺蒼縣人民政府作出書麵深刻檢查。

五、事故防範措施

（一）嚴格落實煤礦企業主體責任

一是煤礦企業必須依法誠信辦礦。杜絕越界開采、弄虛作假隱瞞采掘工作麵、違法承包轉包等嚴重違法違規行為；二是要理順煤礦管理體製，杜絕空間上各幹一片，時間上各搞一段等各自為陣的短期行為，健全安全管理機構，配齊安全技術管理人員，完善相關製度；三是切實保障安全生產投入，嚴禁附帶參與礦井全部或部分生產區域生產經營為前提條件的投資入股行為；四是加強現場安全生產管理工作，嚴格執行煤礦領導帶班下井製度，及時發現並消除事故隱患；五是煤礦管理人員務必認真督促井下作業人員嚴格執行各項規章製度、01manbetx 01manbetx 和安全技術措施，杜絕冒險蠻幹作業；六是要加強對從業人員的安全教育培訓力度，增強職工的安全意識，提高自保互保的能力；七是要嚴格執行煤礦安全事故報告製度，發生事故後要及時上報，保護事故現場，嚴禁謊報、瞞報、遲報、漏報事故。

（二）嚴厲打擊煤礦違法違規行為

旺蒼縣要進一步落實煤礦安全監管責任，強化煤礦安全監管工作，及時查處和打擊以假密閉、假圖紙隱瞞采掘工作麵的行為，堅決遏製住煤礦非法行為多發、頻發、重複發生的勢頭。

（三）做好煤礦關閉退出工作

旺蒼縣在對生產能力為30萬噸/年以及下礦井的分類處置工作中，應加大煤礦的關閉力度，徹底關閉資源賦存條件差、扭虧無望、長期伺機非法違法生產的煤礦。

（四）適時開展警示教育

旺蒼縣應急管理局應及時組織召開一次警示教育大會，通報磨岩煤礦“5·16”頂板事故及處理情況和今年以來本縣煤礦被查處的多起非法違法典型案例，結合《四川省安全生產委員會辦公室關於威遠縣紅爐井煤礦存在重大安全隱患和違法行為的情況通報》（川安辦函〔2019〕60號）文件要求，督促煤礦企業引以為戒、深刻吸取教訓，切實落實好企業安全生產主體責任，有效防範生產安全事故。

（五）加強駐礦安監員的管理

旺蒼縣應急管理局要進一步完善駐礦安監員管理製度，加強對駐礦安監員履職情況的監督考核。駐礦安監員要監督和盯守煤礦產量、進尺、推進度、人員位置監測係統、入井人員數量、火工產品使用量等問題，發現違規生產痕跡，及時報告並跟蹤處置。

旺蒼磨岩發達煤業有限責任公司

“5·16”頂板事故調查組

2019年5月31日