恩施州利川曾家溝煤業有限責任公司“6·21”較大水害事故調查報告
根據《煤礦安全監察條例》、《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》的規定，湖北煤監局牽頭成立了以省安監局、湖北煤監局、恩施州人民政府、州安監局、州監察局、州公安局、州經信委、州總工會等為成員單位的02manbetx.com 調查組，並邀請恩施州檢察院派員參加，依法對02manbetx.com 進行了調查。
調查組通過現場勘察、調查取證、技術鑒定、綜合03manbetx ，查明了02manbetx.com 發生的經過和原因，查清了事故傷亡情況和直接經濟損失，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議及事故防範措施建議。現將有關情況報告如下：
一、事故單位基本情況
（一）集團公司概況
恩施州利川富源煤業集團有限公司（以下簡稱富源集團）正式組建於2013年，下屬16家煤礦分公司，曾家溝煤礦是下屬煤礦之一。董事長黃林、副董事長胡毅、監事會主席黃經斌、總經理李建、副總經理葉誌明、總工程師譚耀武。集團公司下設“五部一辦”：財務部、生產部、技術部、營銷部、通風與安全部、辦公室。
（二）礦井概況
曾家溝煤礦位於利川市忠路鎮偏嵌村三組。礦井原生產能力3萬噸/年。2009年3月委托湖北盛源礦山設計有限公司編製了恩施州利川市曾家溝煤業有限責任公司曾家溝煤礦（3改9萬噸/年）改擴建設計方案和安全設施設計，並於2009年12月動工建設。改擴建工程由礦井自行組織建設，2015年3月竣工。4月15日，曾家溝煤礦聘請專家對煤礦改擴建工程進行了“三同時”驗收，現礦井正在對查出的隱患進行整改。
礦井成立了安全領導小組。礦長熊啟兵負責礦井全麵工作；副礦長伍玉鬆分管安全工作；副礦長任德清分管生產工作；副礦長何慶忠分管機電工作；副礦長張誌超分管技術工作。另外設立了總工程師，因副礦長張誌超於2015年5月份由於身體原因請假離礦，其分管的技術工作由總工程師顧永成負責。
曾家溝煤礦現有職工75人，井下勞動組織采用兩班作業，早班8︰00–16︰00，晚班16︰00–24︰00。
2.礦井證照
礦井屬技改礦井，現持有采礦許可證和工商營業執照，礦長持有安全資格證。采礦許可證證號：C42000020090411
20012102，有效期至2016年12月29日；礦長安全資格證號：13150013000797，有效期至2016年9月17日；工商營業執照證號：422800000008398，有效期為長期。
3.礦井開采情況
⑴地質條件
曾家溝煤礦位於利川市齊嶽山煤田磚崖槽井田東部，整體構造為一傾向北西～北東的緩傾斜單斜構造，斷裂構造不發育，整體煤層較連續，礦山地質構造條件簡單。煤係地層為二疊係吳家坪含煤段，可采煤層一層，結構單一，層狀產出。煤層平均厚度為0.72m，煤層傾角10～21°，平均17°，屬緩傾斜薄煤層。直接頂為黑色含炭質泥岩，老頂為吳家坪灰岩，頂板較穩定、堅固。直接底為粘土岩，老底為厚層狀茅口灰岩。
礦區位於當地侵蝕基準麵以上，地表水涇流條件尚佳，地下充水水源主要來自於大氣降水，煤礦充水水源主要為頂板裂隙水，礦井湧水量一般為30m3/d，雨季增大為60m3/d。礦井水文地質條件屬簡單類型。
礦區開采年代較長，原老窯一般沿煤層露頭線布置巷道進行采掘作業，采掘深度不大，但留下較多老窯采空區，采空區麵積較大，約占礦區麵積的四分之一。
礦井為瓦斯礦井，煤層自燃發火傾向性為Ⅲ類，不易自燃，煤塵無爆炸危險性。
⑵開拓方式
礦井設計采用平硐上、下山開拓。主平硐標高為+1385m,劃分為+1385m、+1313m兩個水平。+1385m水平以上為Ⅰ采區；+1385m水平與+1313m水平之間為Ⅱ采區；+1313m水平以下為Ⅲ采區。
⑶礦井提升與運輸
平硐和主運輸大巷選用CCG-11/600J型煤礦防爆柴油牽引普軌機車運輸。回采工作麵采用刮板輸送機運輸。
Ⅰ采區軌道上山采用JTB-1.2×1.0-24型提升絞車提升煤炭、矸石，下放材料。Ⅱ采區軌道下山采用JTB-1.2×1.0-24型提升絞車提升煤炭、矸石，下放材料。
⑷通風係統
礦井通風方式為分區式，通風方法為機械抽出式。Ⅰ采區風流方向：主平硐→+1385m井底車場→Ⅰ采區軌道上山→首采工作麵、掘進工作麵→+1475m回風平巷→回風斜巷→一號風井至地麵；Ⅱ采區風流方向：主平硐→+1385m井底車場→Ⅱ采區軌道下山→首采工作麵、掘進工作麵→Ⅱ采區回風上山風→回風平硐→二號風井至地麵。一號風井安裝2台FBCDZ-4-№12型2×15kw防爆軸流式風機（一台工作，一台備用），二號風井安裝2台FBCDZ-6-№13型2×22kw防爆軸流式（一台工作，一台備用）。
掘進工作麵采用局部通風機通風，采用YBT型5.5kw、11kw局部通風機，采用φ400mm或φ500mm礦用阻燃抗靜電風筒導風。
⑸供電係統
礦井采用雙回路供電，一趟引自杉木根變電站10KV高壓電源，供電線路導線為LGJ-35型，距礦區約3公裏；另一趟引自小河變電站10KV高壓電源，供電線路導線為LGJ-35型，距礦區約5公裏。
⑹安全避險“六大係統”
礦井安裝了KJ90NB型瓦斯監控係統和KJ251型人員定位係統，首采工作麵、各掘進工作麵及硐室、主要大巷、通風設施按設計安裝了各類傳感器並與地麵監控中心聯網，但+1385m東回風平巷以上區域運輸上山、+1405m平巷等未安裝傳感器及通信電話。
避難所建在+1385m井底車場大巷一側，絞車房、井底車場、避難所等安裝有防爆電話機及視頻監控。
⑺排水係統
主平硐+1385m標高以上區域井下湧水經水溝自流至在麵，Ⅱ采區為下山開采，采用機械抽排方式進行排水。在+1313m井底車場建有水泵房、水倉，水泵房內安裝D6-25×6型單吸多級節段離心式水泵3台，一台運行，一台備用，一台檢修。
⑻防治水情況
礦井成立了防治水領導小組，礦長熊啟兵任組長，副組長及成員9人，配備了2名煤礦探放水作業人員，經培訓取得了特種作業人員資格證。
探煤上山掘進施工前編製了《+1388m上山煤巷掘進工作麵探放水設計》，設計明確了探放水所使用的裝備與材料、鑽孔參數等，製定了相關的安全措施。在設計“水害預測”中指出，“曾家溝井田內煤層開采時間較長，上部為本礦原采空區，各地點老窯采深不詳”，要求掘進時必須嚴格執行探放水。但該作業點沒有安排專門的探放水作業人員，由當班工人采用ZQHS-25/2.0氣動風煤鑽機沿煤層鑽眼，鑽眼深度達不到探放水規定要求，也沒有探放水作業原始記錄。
（三）事故地點概況
1.巷道布置情況
礦井Ⅱ采區為下山雙翼布置，采區軌道下山、通風行人下山布置在采區中央，采區西翼+1385m平巷以上區域為Ⅰ采區，東翼備采工作麵+1385m回風平巷（以下簡稱+1385m東平巷）以上區域為采空區。
Ⅱ采區+1385m東平巷全長350m，巷道（半煤岩巷）掘進200m後遇溶蝕帶，於2012年9月停止施工。該平巷是Ⅱ采區東翼最上部備用工作麵（+1353m～+1385m區段）的回風平巷，平巷以上無巷道規劃設計，上部煤層作為采區煤柱留設。
+1385m東平巷停止掘進後，礦井在距+1385m東平巷入口150m處沿煤層傾斜方向向上布置上山，掘進70m（坡度17°）後水平向東沿煤層布置70m平巷，標高+1405m。因+1405m平巷東部端頭煤層變薄，巷道方向改為沿煤層向上布置了15m探煤上山。2012年12月，礦井停止了該區域所有采、掘活動，並在運輸上山入口進行了密閉（用背板背幫嚴實，不易發現）。2015年6月18日重新打開密閉，安裝刮板輸送機、風筒， 6月21日開始第一班掘進。
2.透水點及附近區域概況
透水點位於+1405m探煤上山掘進工作麵正前方，透水後留下一寬2m、高0.7m的泄水孔，泄水孔上部為老窯采空區。+1405m探煤上山沿煤層傾斜方向布置，長15m，高0.7～1.5m，因作業人員在探煤掘進時以巷采的方式將巷道兩邊可采煤層采出，造成探煤上山巷道寬度不一致，最寬處可達10m。巷道頂板完整，采用坑木點柱支護。
3.事故區域采空區情況
礦井東南翼的原二號風井（井口標高+1472.854m，以下簡稱舊風井）正處於事故巷道區域附近，該風井為斜井，井底標高+1435m，舊風井井下進行過采掘作業。礦井改擴建後，新建了二號風井，舊風井現已關閉。
二、事故前安全檢查及監管情況
（一）集團公司
集團公司負責對公司各礦井進行日常安全檢查和技術資料審核。2015年集團公司共到礦井進行過6次現場檢查，其中3次為陪同上級監管監察部門檢查，3次為集團公司組織的安全檢查。
（二）忠路鎮政府及安辦
忠路鎮政府及安委會辦公室對轄區內煤礦負有監管職責。今年共對曾家溝煤礦檢查5次，其中參與上級部門檢查3次。自行組織的2次安全檢查都沒有下井。其中，1月28日到礦下達春節停工通知，5月27日由安辦主任周光雁帶隊對地麵進行了檢查。沒有按照《市安委會辦公室關於開展全市煤礦安全生產大檢查的通知》（利安委辦﹝2015﹞18號）要求，對曾家溝煤礦進行安全大檢查。曾家溝煤礦安全生產監督員譚遠財今年共對曾家溝煤礦檢查了10次，其中4月份、5月份均隻檢查了2次。
（三）利川市經濟和信息化局
利川市經信局是利川市煤炭行業管理部門，負責全市煤炭行業綜合管理、煤礦安全監督管理、煤炭產業發展規劃等工作。經信局內設有煤炭行業管理股，具體負責煤炭行業管理職能。今年上半年，經信局對曾家溝煤礦進行了3次執法，分別是：1月20日，對該礦迎接省、州經信部門竣工驗收準備情況進行督查；3月17日，聯合市安監局對曾家溝煤礦進行節後複工檢查；5月29日，組織專家到曾家溝煤礦，對聯合試運轉情況進行檢查。3次檢查的執法文書均隻指出2條問題，其中，2次檢查201首采工作麵，1次檢查210首采工作麵、避難硐室和+1321m東、西翼掘進工作麵。3次均沒有到+1385m東回風平巷掘進工作麵檢查的記錄。根據市政府領導批示，經信局承擔全市煤礦水害隱蔽致災因素普查治理工作。下發了《利川市經濟和信息化局關於開展全市煤礦水害隱蔽致災因素普查治理工作實施方案的通知》，並明確於2015年5月1日至9月底組織實施，但截止6月21日曾家溝煤礦水害事故發生時，全市煤礦水害隱蔽致災因素普查治理工作沒有實施，沒有1家煤礦上報排查治理結果。
（四）利川市安全生產監督管理局
利川市安監局是全市安全生產綜合監管部門，負責煤礦安全生產監督管理，履行煤礦安全生產監察執法、組織事故應急救援並協助事故調查和安全準入管理職責。安監局下設煤礦安全監察股，負責煤礦行政監管執法和監督檢查工作。2012年10月24日、11月12日到曾家溝煤礦檢查2次，沒有發現並製止該礦在+1385m水平以上的1385m—1405m區域采掘作業的行為。2015年3月17日、4月15日、6月2日，到曾家溝煤礦進行了3次安全檢查。其中3月17日和4月15日兩次執法文書的執法路線均未涉及+1385m東平巷。對煤礦防治水專項檢查工作組織不力，至事故發生時，沒有對曾家溝煤礦進行防治水專項檢查。
（五）利川市人民政府。負責組織全市煤礦水害隱蔽致災因素普查工作。沒有成立由市政府領導為組長的隱蔽致災因素普查工作領導小組，沒有落實隱蔽致災因素專項資金，指定由市經信局牽頭組織實施，未督促落實到位，至曾家溝02manbetx.com 發生時，全市的煤礦水害隱蔽致災因素普查工作沒有實施。
三、事故經過及搶險救援情況
（一）事故經過
6月21日14時30分，帶班安全副礦長伍玉鬆在井口主持召開二班班前會後，當班作業人員共39人入井。當班作業人員全部在Ⅱ采區，其分布情況為：+1353m首采工作麵采煤16人、+1353m東翼掘進工作麵4人、+1320m西翼掘進工作麵4人、+1405m探煤上山掘進工作麵6人、絞車及掛鉤工3人、主平硐機車運輸3人、井下電工1人、帶班礦長1人、安全員（瓦檢工）1人。
入井後，帶班礦長伍玉鬆首先到達+1405m探煤上山掘進工作麵。該工作麵作業人員6人：班長周家學，運輸工全昌平在+1385m平巷負責裝運煤炭，楊華平在+1405m平巷負責開啟刮板輸送機，李國友、盧雲遠、吳貞祥在上山工作麵掘進作業，作業方式為風鎬落煤、掘進。伍玉鬆檢查作業區域後，與周家學等人用工作麵的風煤鑽機向煤壁鑽了3個2m多深的探水眼，見沒有異常情況，便囑咐周家學等人再打2個探眼後進行巷道掘進，然後伍玉鬆離開，前往Ⅱ采區下山回采工作麵進行安全檢查。
伍玉鬆離開後，周家學等人未繼續打探水眼，李國友、盧雲遠、吳貞祥3人用風鎬在工作麵正前方向上落煤掘進，周家學負責打坑木頂柱對工作麵進行支護。
16時30分左右，在工作麵附近打頂柱的周家學聽見工作麵有人喊“快跑”，伴隨著掘進工作麵端頭煤壁的整體垮落，一股水流衝出來。正在工作麵作業的盧雲遠等3個人瞬間被水流衝了下去。周家學緊緊抱著剛打好的頂柱躲避水流的衝擊，由於周家學處於透水點側邊，向下湧出的水流未完全淹沒所處位置，得以生還。在+1405m平巷負責開刮板輸送機的楊華平雖未受水流直接衝擊，但因吸水過量、窒息而致心、肺受傷。
透水後約20分鍾，水流變小，周家學向外走，在+1405m平巷內刮板輸送機頭處發現盧雲遠和李國友、距+1405m平巷內15m至刮板輸送機頭附近發現楊華平和吳貞祥倒在巷道內，周家學發現楊華平和吳貞祥還能發出聲音，便將2人的頭抬高，然後在機頭處等待救援。
全昌平在+1385m平巷裝第8礦車煤的時候，突然聽見轟的一聲，運輸上山裝煤口發生垮塌，接著一股水流衝了下來，全昌平立即向平巷外跑，並在水流淹沒+1385m東平巷之前經回風繞道到達主平硐內。+1385m東平巷進入主平硐設置有2道風門，且回風繞道底板高出+1385m東平巷底板1.5m，水流在平巷內受阻，形成積水，其最大積水高度為1.4m。由於存在風門間隙，一部分水流從風門間隙經主平硐平穩流向井口外。經測算，本次事故透出水量411m3。
（二）搶險救援情況
6月21日16時52分，井口值班人員伍中恒發現主平硐井口有水流湧出，便迅速向礦長熊啟兵報告，熊啟兵意識到井下發生事故，立即召集陳可權、鄧以純、黃安成、曹元術等人於16時59分入井。熊啟兵等人到達井底車場後，首先發現在平硐內等候救援的全昌平，並發現+1385m東平巷入口處的風門已無法打開。熊啟兵向全昌平了解事故情況後，安排曹元術撬開風門，自己帶領救援人員經回風繞道進入+1385m平巷內。曹元術用鋼管將風門撬開，風門打開後，+1385m東平巷內的積水很快消退，曹元術進入平巷參與救援。
到達事故點後，救援人員發現進入運輸上山的入口處已被水流衝下來的刮板輸送機、溜槽、坑木、石塊等堵實，無法進入到上山內。便在距上山入口10m處巷道頂板與巷道支架間撿出一條通道與運輸上山貫通，鋪設風筒進入上山內搜尋遇險人員。
進入上山後，救援人員首先發現周家學，參加救援的顧永成等人將周家學扶出井口，平硐內等候的全昌平跟隨出井。
救援人員在+1405m刮板輸送機頭附近發現受傷的楊華平和吳貞祥，救援人員迅速將2人抬出井口並送往醫院進行搶救，由於傷勢過重，吳貞祥在送往醫院途中死亡。
繼續搜尋至+1405m平巷內第二台刮板輸送機頭處，發現李國友、盧雲遠，2人因受撞擊、淹溺，已死亡。救援人員用風袋將2人抬至下部平巷，裝入礦車運出井口。至6月21日24時，“6·21”較大水害事故救援工作結束，事故共造成3人死亡，2人受傷。
（三）事故報告經過。
事故發生後，礦長熊啟兵在核實事故情況後，於21日20時分別向利川市忠路鎮安辦和利川市安監局報告該礦井下發生透水事故。22時，利川市安監局傳真報告至恩施州安監局。23時32分，恩施州安監局傳真報告至湖北省安監局，省安監局值班室接到事故報告後立即向國家安監總局值班室報告事故情況。22日9時，省安監局值班室向國家安監總局值班室續報了事故情況，事故共造成3人死亡。
四、事故原因及性質
（一）事故直接原因
礦井在設計區域之外違規布置采掘工作麵，工作麵處於有透水危險的老空區水體下，作業人員在未采取有效探放水措施的情況下冒險作業，揭穿老空區積水，導致發生透水事故。
（二）事故間接原因
1.非法違規組織施工。礦井設計Ⅱ采區位於+1385m以下水平，違法在設計區域外布置上山和平巷進行采掘作業；該采區東翼+1385m平巷以上煤層作為采區煤柱和防隔水煤柱，屬禁止開采煤層，礦井違反規定，擅自開采防隔水煤柱。
2.蓄意隱瞞違規行為。圖紙不能反應井下實際，事故區域內160m巷道沒有在礦井采掘工程平麵圖上標注；巷道入口處的密閉隱藏在巷道上部的接頂處，提供給監管部門的圖紙無事故區域巷道入口密閉標識。蓄意隱瞞事實，逃避監管。
3.隱蔽致災因素普查工作滯後。煤礦企業沒有進行礦井隱蔽致災因素普查,沒有調查核實礦區範圍內井下積水區、采空區情況，沒有填繪礦區水文地質圖，特別是對井田範圍內的采空區分布及積水情況沒有查清並在圖紙上標注。
4.防治水措施不落實。在沒有查清+1405m水平上部采空區分布和積水狀況的情況下，沒有按照設計進行探放水,由當班工人操作，使用煤電鑽作業，探水眼數量不夠，深度不夠。
5.安全意識淡薄。礦井明知事故區域巷道已經接近采空區，存在積水可能，相關管理人員沒有引起足夠重視，在未查明上部采空區的分布及積水情況、製定有效的安全技術措施的情況下，仍然安排人員進入事故區域實施探煤作業。
6.安全教育培訓不到位。從業人員安全意識淡薄，沒有製止或拒絕管理人員的違章指揮行為。對新招工人沒有嚴格按規定進行崗前培訓，沒有經過考試合格就上崗作業。
7.集團公司管理不到位。對曾家溝煤礦檢查不到位，對曾家溝煤礦上報的圖紙沒有進行現場核實，未督促企業將所有巷道和老空區情況及時上圖。未督促企業編製方案，落實水害隱蔽致災因素普查工作。
8.水害隱蔽致災因素普查工作組織不力。對水害隱蔽致災因素普查工作隻製定了方案，事故發生時沒有開始實施，沒有一家煤礦提供自查情況。
9.安全監管不嚴格。個別單位未按要求定期對煤礦開展執法檢查，未按規定要求定期對曾家溝煤礦進行井下檢查，對+1385m—+1405m區域的采掘作業檢查不力；沒有按照要求開展防治水專項檢查，未督促企業將所有巷道和老空區情況及時上圖。個別監管人員到煤礦進行安全檢查時，不看圖紙、不查資料，不了解礦井的建設情況，沒有對所有區域進行檢查。
（三）事故性質
經調查認定，這是一起責任事故。
四、責任劃分及處理建議
（一）建議移送司法機關追究刑事責任的人員
1.熊啟兵，曾家溝煤礦主要負責人、礦長，負責曾家溝煤礦全麵工作，礦井安全生產工作第一責任人。沒有組織煤礦水害等隱蔽致災因素普查；在明知+1385m東回風巷道上部為采區煤柱和防隔水煤柱的情況下，違規決定在事故區域進行采掘作業；提供給監管部門的采掘工程平麵圖紙無事故區域巷道，並故意在+1385m東回風巷道頂部打假密閉，隱藏事故區域巷道入口，蓄意隱瞞事實逃避監管。對事故發生負主要責任並涉嫌犯罪。建議撤銷其礦長職務，處2014年度工資的40%計16800元罰款，並移送司法機關依法追究其刑事責任。自刑罰執行完畢後，5年內不得擔任任何煤礦的主要負責人。
2.伍玉鬆，曾家溝煤礦安全副礦長，負責礦井安全管理工作，事故當班帶班礦長。向礦長提出在設計區域外進行采掘作業（在+1385m東回風巷道上部開采采區煤柱和防隔水煤柱）的建議，並帶班從事違規采掘作業；在對+1385m東回風巷道上部采空區積水情況不清楚的情況下，沒有督促當班作業人員落實探放水措施。對事故發生負直接責任並涉嫌犯罪。建議撤銷其礦長資格證，處9000元罰款，並移送司法機關依法追究其刑事責任。
3.任德清，曾家溝煤礦生產副礦長，分管事故采區的安全生產工作。沒有對礦長做出違規在設計區域外進行采掘作業（在+1385m東回風巷道上部開采采區煤柱和防隔水煤柱）的決定提出異議，違規組織工人在禁止開采區域作業。對事故發生負直接責任並涉嫌犯罪。建議撤銷其礦長資格證，處5000元罰款，並移送司法機關依法追究其刑事責任。
（二）建議給予行政處分的人員
1.譚遠財，男，40歲，曾家溝煤礦安全生產監督員。沒有認真落實上級指令，督促曾家溝煤礦開展水害隱蔽致災因素普查工作,對井下水害等隱蔽致災因素不清楚；對曾家溝煤礦安全生產監督管理不到位，未按規定要求進行井下檢查，沒有及時發現並製止該礦在技改區域外的采掘作業行為。對事故負重要責任。建議予以辭退。
2.卓勇，男，47歲，中共黨員，市經信局副局長。組織開展煤礦水害隱蔽致災因素普查工作不力，對曾家溝煤礦水害隱蔽致災因素普查工作督辦不力；對曾家溝煤礦監督檢查不力，沒有及時發現並製止該礦在技改區域外的采掘作業行為。對事故負直接領導責任。建議給予行政記過。
3.周光雁，男，48歲，中共黨員，鎮安辦主任。履行監管監察職責不到位，2015年未組織對曾家溝煤礦井下進行檢查，未督促曾家溝煤礦落實水害隱蔽致災因素普查工作，未及時發現並製止曾家溝煤礦在設計區域外進行采掘作業的行為；對曾家溝煤礦安全生產監督員的監督監管不到位。對事故負重要責任。建議給予行政記過。
4.餘維超，男，41歲，中共黨員，忠路鎮副鎮長，分管安全生產工作並負責鎮安辦工作。沒有認真組織落實水害隱蔽致災因素普查方案，對煤礦安全生產工作領導不力，對鎮有關人員履行煤礦安全生產監管職責督促不到位。對事故負直接領導責任。建議給予行政警告。
5.蔣代華，男，52歲，中共黨員，市經信局局長。水害隱蔽致災因素普查領導小組組長。組織開展煤礦水害隱蔽致災因素普查工作不力，對曾家溝煤礦水害隱蔽致災因素普查工作督辦不力。對事故負領導責任。建議給予行政警告。
6.周罡星，男，48歲，中共黨員，市安監局局長。對所屬工作人員未認真履行煤礦監管職責監督不力，對曾家溝煤礦2012年9月至12月違規在+1385m東回風巷道上部布置+1388m—+1450m采掘工程，開采采區煤柱和防隔水煤柱的行為，沒有及時發現並製止。對事故負領導責任。建議給予行政警告。
（三）建議給予行政處罰的人員
1.胡毅，富源煤業集團副董事長、曾家溝煤礦法人代表和主要投資人。未嚴格履行安全管理職責，沒有及時發現並製止所屬煤礦違規在設計區域外進行采掘作業（在+1385m東回風巷道上部開采采區煤柱和防隔水煤柱）的行為。對事故負重要責任。建議處9.9萬元罰款。
2.顧永成，曾家溝煤礦總工程師（因超過退休年齡，實際為技術顧問），因技術副礦長請假，受礦安辦委托，代管礦井技術工作。雖然對礦長違規在設計區域外進行采掘作業（在+1385m東回風巷道上部開采采區煤柱和防隔水煤柱）的決定提出了異議，但沒有進行製止，且沒有及時將此區域巷道在礦井相關圖紙上標注。對事故發生負一定責任。建議處5000元罰款。
3.周家學，曾家溝煤礦+1405m探煤上山掘進班班長，帶領工人在有透水危險的區域內施工，沒有按照設計組織工人進行探放水作業。對事故發生負直接責任。建議處3000元的罰款。
（四）建議行政處罰的單位
1.曾家溝煤礦，違規在設計區域外（在+1385m東回風巷道上部開采采區煤柱和防隔水煤柱）進行采掘作業，沒有按要求開展水害隱蔽致災因素普查，沒有按設計進行探放水作業，造成“6·21”水害責任事故發生，導致3人死亡，2人受傷。建議處69萬元的罰款。同時，依據《國務院關於預防煤礦生產安全事故的特別規定》（446號令）、《國務院辦公廳關於進一步加強煤礦安全生產工作的意見》（國辦發〔2013〕99號）和《省人民政府關於加快小煤礦關閉退出工作的意見》（鄂政發〔2014〕48號），依法關閉曾家溝煤礦。
2.富源集團，對曾家溝煤礦檢查不到位，對曾家溝煤礦上報的圖紙沒有進行現場核實，未督促企業將所有巷道和老空區情況及時上圖。未督促企業編製方案，落實水害隱蔽致災因素普查工作。建議對集團公司通報批評，並向利川市行業主管部門和安全監管部門做出書麵檢討。
（五）其它建議
1.請恩施州人民政府按照鄂發〔2014〕16號文件要求，對利川市人民政府分管領導啟動問責。
2.責成忠路鎮人民政府向利川市人民政府作出深刻檢查。
五、事故防範措施與整改建議
（一）立即停止井下一切采掘活動並依法關閉。曾家溝煤礦立即停止井下一切采掘活動。由利川市人民政府督促關閉曾家溝煤礦。
（二）全麵開展水害隱患排查治理工作。利川市政府應按照《湖北省人民政府辦公廳關於進一步加強煤礦安全生產工作的實施意見》（鄂政發〔2014〕25號）的要求，立即組織開展轄區內煤礦水害等隱蔽致災因素普查和治理，隱蔽致災因素普查工作驗收不合格的煤礦，一律不允許恢複生產。
1.建立完善的防治水基礎資料。水文地質條件不清的礦井，必須開展水文地質補充調查，進一步加強水害隱患排查工作，收集、整理大氣降水、地質地貌、地表水體、老窯、采空區、周邊礦井、岩溶等情況，編製並及時更新水文地質報告，準確認定礦井水文地質類型，建立並完善各類水文地質測繪圖，確保內容真實可靠，並及時更新。
2.嚴格落實礦井防治水措施。必須按要求配齊專業探放水人員和設備，嚴格落實“預測預報、有疑必探、先探後掘、先治後采”的防治水原則，探查清楚采掘工作麵受水害威脅情況。對有水害威脅的采掘工作麵和有老空區的采區，采用物探和鑽探相結合的方法，精確標注水體和老空區位置,在采掘工程平麵圖上標注探放水警戒線，進入警戒線掘進巷道時，必須堅持“有掘必探、先探後掘”的原則，嚴禁使用不符合要求的鑽機進行探放水。在暴雨發生時立即撤出作業人員，並且應等由此造成的影響消除後才能恢複井下作業。
3.加強礦井安全基礎管理。加強技術管理和現場管理，嚴格防治水專項措施, 定期進行礦井水情、水害的03manbetx 預報，掌握地麵降雨對井下湧水造成影響的規律;如實編製采區設計，定期填繪圖紙，真實反映井下實際情況；認真落實隱患排查、報告、治理製度，及時查處重大安全隱患。
（三）加強安全監管工作。利川市政府及煤礦安全監管部門要認真吸取這次事故教訓，舉一反三，切實加強煤礦安全監管工作。
1.進一步強化地方政府及煤礦安全監管部門的責任。認真貫徹落實省安委會《關於推動煤礦實現“零死亡”目標切實加強煤礦安全生產工作的通知》（鄂安〔2015〕9號）和《關於實施產煤市（州）、縣（市、區）政府領導入井督導檢查煤礦安全生產工作規定的通知》（鄂安〔2015〕17號）精神，嚴格落實“黨政同責”、“一崗雙責”的要求，實行市級主要領導、分管領導下井督導檢查煤礦安全工作措施和縣級領導包礦責任製。強化各個部門的監管責任，加強煤礦安全監管人員的培訓，充實煤炭專業技術人員，製定和嚴格執行安全監管執法計劃，規範安全監管行為。
2.繼續深化煤礦安全專項整治。認真貫徹落實《省安全生產委員會關於開展全省煤礦安全隱患集中整治“百日攻堅”專項行動的通知》（鄂安〔2015〕17號）精神，以規範煤礦安全生產行為和強化煤礦災害治理為重點，集中開展煤礦專項整治。一是深化煤礦“打非治違”。以規範安全生產行為為目標，堅決打擊煤礦建設項目違規生產、生產和建設礦井圖實不符、停工停產礦井私自恢複生產和建設、停產整頓和關閉煤礦擅自組織生產等四種行為。二是開展煤礦瓦斯專項治理。徹底整治瓦斯超限作業、不執行瓦斯檢查製度、盲巷和臨時停工地點不落實安全措施以及安全監控係統帶病運行等四種行為；要徹底整治煤與瓦斯突出礦井。三是開展煤礦水害專項治理。要求縣級政府加快開展區域性水害普查治理，徹底整治探放水措施不落實和應急處置不當的行為。四是開展煤礦頂板專項治理。徹底整治大麵積空頂作業和巷道維修安全技術措施不落實的行為。
3.建立健全長效機製。利用煤礦隱患集中排查治理行動
成果，借助全省煤礦隱患排查標準化、數字化體係建設（以下簡稱“兩化”體係），構建煤礦隱患排查治理長效機製。一是督促企業建立三項製度。要求所有煤礦企業建立隱患排查治理報告、公告和整改承諾製度，凡沒有自查或不報瞞報隱患，經安監部門檢查後發現的重大隱患一律予以處罰。二是推進煤礦隱患排查“兩化”體係建設。所有煤礦企業都必須完成“兩化”體係管理係統聯網注冊，構築“企業自查上報，部門網上督辦，現場抽查核實”的隱患排查治理機製。對沒有聯網注冊並上報隱患排查情況的，一律不允許恢複生產。三是構建隱患排查治理長效機製。建立健全隱患排查治理製度，明確企業內部各層級責任、檢查頻次、建立台賬、隱患認定、治理程序、重大隱患自查上報、向從業人員通報等內容，強化企業隱患排查治理的主體責任。指導地方政府及有關部門健全完善重大隱患登記備案、掛牌督辦、舉報獎勵、整改治理、監督檢查等製度，落實監管責任。
曾家溝煤礦“6·21”水害事故調查組
2015年7月3日
