大竹縣堡子礦業有限責任公司“9•25”其它事故調查報告

2017年9月25日17時許，大竹縣堡子礦業有限責任公司S3227采煤工作麵3#溜煤眼發生一起其它02manbetx.com ，死亡1人。02manbetx.com 直接經濟損失143萬元。

依據《安全生產法》、《煤礦安全監察條例》、《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》和《四川省人民政府辦公廳印發四川煤礦安全監察局等部門關於〈煤礦安全監察條例〉實施意見的通知》(川辦發〔2001〕29號)的有關規定，由四川煤礦安全監察局川東監察分局牽頭，會同大竹縣安全監管局、監察局、公安局、總工會等有關部門成立了大竹縣堡子礦業有限責任公司“9•25”02manbetx.com 調查組(以下簡稱事故調查組)，並邀請大竹縣人民檢察院派員參加。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”原則和“四不放過”要求，通過現場勘查、查閱資料、調查取證和綜合03manbetx ，查明了堡子煤礦“9•25”事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，並針對事故原因及暴露出的突出問題提出了事故防範措施。

一、事故單位基本情況

(一)礦井概況

大竹縣堡子礦業有限公司位於大竹縣烏木鎮境內，距大竹縣城直線距離約9km。該礦始建於1958年，原係大竹縣屬國有煤礦，1986年更名為大竹縣堡子煤礦，1997年企業改製為大竹縣堡子礦業有限責任公司。2007年以股權轉讓的形式轉讓給成都地奧集團礦業能源有限公司。

1989年，礦井進行技改擴能，生產能力達到210kt/a，2006年，四川省經濟貿易委員會以川經煤炭函〔2006〕446號文核定該礦生產能力為300kt/a。

礦井《采礦許可證》許可礦區範圍由45個拐點坐標圈定，礦區南北走向長6400m，寬260～460m，礦區麵積2.412km2，批準開采外大連、內大連、蠻炭、四夾連、三夾連、夾子連、泡炭、背影煤層，開采深度+420～+100m。礦井質量標準化等級為二級，低瓦斯礦井，煤層不易自燃，煤塵具有爆炸危險性，水文地質類型為極複雜。

礦井配備了“五長五科五隊”管理人員，公司總經理秦順林，總工程師黃仕強，分管生產副總經理王安成，分管安全副總經理王東，分管機電副總經理李建，全部持有“安全生產知識和管理能力考核合格證”。設置了安監部、生產技術部、機電部、調度室、通防部，設立了采煤一隊、采煤二隊、掘進隊、機電隊、運輸隊、通風隊等6個基層隊，配備了采掘、機電、通風、地測專業技術人員。

(二)礦井開拓布署情況

礦井采用平峒+斜井開拓，兩翼對角抽出式通風，共布置有+426m主斜井、+426m平硐、+427m南回風平硐、+429m北回風平硐4個井筒。其中，+426m主斜井擔負煤炭矸石材料運輸、進風等任務；+426m平硐擔負礦井人員上下、進風和敷設管線等任務；+427m南回風平硐擔負礦井南翼回風兼作安全出口；+429m南回風平硐擔負礦井北翼回風兼作安全出口。礦井建有安全避險等六大係統。

(三)事故區域情況

S3227采煤工作麵位於+150m水平南翼采區，開采三夾連煤層，煤層厚0.6-1.55m,平均厚度1m，傾角48°-52°，平均傾角為50°。工作麵運輸平巷標高+153m，回風平巷標高+253m，工作麵走向長960m，真傾斜長126m，偽斜長178m；工作麵采用俯偽斜分段密集開采，放炮落煤，單體液壓支柱支護，工作麵布置3個溜煤反眼(1#斜長5m，2#斜長50m，3#斜長90m)，溜煤反眼之間間距80m。每個溜煤反眼下各布置有一個溜煤眼和一個人行眼。3#溜煤反眼下接3#溜煤眼和聯絡平巷，3#溜煤眼高5m。人行眼與溜煤眼間距8m,通過聯絡平巷與溜煤眼及溜煤反眼聯通。工作麵運輸平巷呈梯形，巷道上部淨寬1.9 m，巷道底部淨寬2.8m，巷道淨高2.0m，巷道采用11#工字鋼架棚支護，架棚間距0.8m。該工作麵建有人員位置監測係統，工作麵運輸平巷的人員定位讀卡器安設在+150m南中煤組南一石門內距+150m集中運輸巷21m處。

(四)事故現場情況

事故發生在S3227采煤工作麵3#溜煤眼，溜煤眼上口寬1.7m,下口寬1.6m,斜長5米,未支護。眼內無積煤(事故搶險時放空)，溜煤眼下口采用木料抬棚支護，人工放煤至礦車。溜煤眼上口接3#溜煤反眼,溜煤眼上口鋪設了5根單體液壓支柱作為防墜設施，但鋪上單體液壓支柱後溜煤眼上口與溜煤反眼間仍留有寬1.7米、高0.5米(麵積0.85m2)的間隙。3#溜煤反眼斜長90m，溜煤反眼采用單體液壓支柱雙排支柱支護，間距0.8m，支護完好。反眼內鋪設塘瓷溜槽溜煤，溜槽鋪設完整，溜煤反眼及溜槽內無浮煤，反眼內湧水量約5m3/h。

二、事故發生經過及搶險救援經過

(一)事故發生經過

2017年9月25日7時20分，采煤二隊隊長羅青兵組織召開班前會，安排蔣官良班到S3227采煤工作麵攉煤。8時左右，班長蔣官良帶領胡文華、陳永華、文東波、李再清共5人入井，9時左右到達S3227采煤工作麵，蔣官良安排陳永華、胡文華負責攉采煤工作麵下段(1-2段，1-3#溜煤反眼之間)煤炭，蔣官良、文東波、李再清負責攉上段(3段，3#溜煤反眼至工作麵上出口段)煤炭，16時左右，攉煤工作快結束時，蔣官良和文東波到工作麵上出口附近撤塘瓷溜槽，李再清在3#溜煤反眼口附近攉剩餘煤炭。

16時許，采煤二隊副隊長裴前斌帶著支護班作業人員入井，16時40分左右到了S3227采煤工作麵，然後從1#人行眼上到工作麵，一路檢查，在第2段看見李再清朝工作麵下出口方向走去，裴前斌走到3#溜煤反眼，看見溜煤反眼堵滿了煤炭，距頂板隻有約0.2m間隙。裴前斌繼續朝工作麵上出口走去，看到蔣官良和文東波在距3#溜煤反眼8m左右處回撤塘瓷溜槽。18時許，蔣官良和文東波撤完溜槽下班，走到3#溜煤反眼上口附近沒有看見李再清，認為李再清可能提前下班走了。蔣官良和文東波下到S3227采煤工作麵運輸平巷，遇見陳永華、胡文華，蔣官良問陳永華看見李再清下來沒有，陳永華說沒有看見。蔣官良就和陳永華返回工作麵，從1#溜煤反眼上到工作麵上段，二人到了3#溜煤反眼(此時反眼上段的煤炭已放空)，下到溜煤反眼60m左右處，看到眼子下段煤炭堵塞，人員無法行走，二人又返回工作麵下到工作麵運輸平巷，沿途沒有看見李再清。19時許，蔣官良、陳永華在工作麵運輸平巷遇見巡查的生產副總經理王安成，將李再清下落不明的情況報告了王安成。王安成安排蔣官良給調度室打電話，叫調度室利用人員位置監測係統查找李再清的人員定位識別卡位置。調度員查詢定位係統顯示李再清的定位識別卡在+150m水平南一石門處。蔣官良順著工作麵運輸平巷尋找，從3#人行眼上到3#溜煤反眼下口，看見煤炭堆積在溜煤反眼內塘瓷溜槽上，3#溜煤眼煤炭已堵滿，沿途也未看見李再清。19時30分左右，蔣官良再次打電話給調度員查詢李再清人員定位，調度員告訴蔣官良人員位置監測係統顯示李再清定位還在+150m南一石門處。蔣官良再次將情況報告王安成，王安成03manbetx 可能是李再清一個人去處理3#溜煤反眼的煤炭堵塞，掉入到3#溜煤眼裏了，於是立即安排裴前斌、李連明(攉煤班跟班副隊長)組織人員，去放3#溜煤眼內煤炭，同時安排機車司機將空礦車運到S3227采煤工作麵運輸平巷。

(二)事故搶險救援經過

王安成安排裴前斌和一個工人到3#溜煤眼上口處觀察溜煤反眼及溜煤眼的情況，並將溜煤反眼堆積的煤炭用木板堵在眼內，之後組織工人在運輸平巷放3#溜煤眼內煤炭，放了2礦車，一礦帽從溜煤眼內掉落下來，又放了小半車，看見一隻手垂下來，又繼續將溜煤眼內煤炭放空，將人放出來，看見是李再清，檢查已經沒有了呼吸，確認已經死亡。19時50分，李連明向調度室彙報，在3#溜煤眼中找到李再清，已經沒有生命體征。26日1時6分，將李再清屍體運送出井。

大竹縣公安局物證鑒定室的《法醫學屍體檢驗03manbetx 意見書》(竹公物鑒(法病)字〔2017〕52號)鑒定意見：“被檢驗人李再清的死亡原因符合被礦渣掩埋致機械性窒息死亡”。

事故發生後，礦方及時報告了四川煤礦安全監察局川東監察分局和大竹縣安全監管局。

三、事故原因和性質

(一)直接原因

李再清違章獨自進入3#溜煤反眼處理煤炭堵塞，墜落到3#溜煤眼中被煤炭掩埋窒息死亡。

(二)間接原因

1.事故隱患排查治理不到位。溜煤眼上口設置的防墜落設施與溜煤反眼下口之間間隙過大，不可靠；S3227采煤工作麵淋水較大，淋水隨溜煤反眼流入溜煤眼，對淋水未采取封堵疏幹措施；對溜煤反眼未采取防堵塞措施。

2.現場安全管理不到位。對作業01manbetx 中處理溜煤眼堵塞的安全技術措施貫徹落實不到位；現場管理人員對作業人員的不安全行為管控不力，對李再清擅自1人到溜煤反眼處理堵塞煤炭行為未能及時發現並有效製止。

3.煤礦安全培訓教育不到位，致使職工安全意識淡薄，自主保安意識差，煤炭堵塞後，現場作業人員未向現場管理人員彙報，違章獨自進入溜煤反眼處理煤炭堵塞。

(三)事故性質

通過調查認定：大竹縣堡子礦業有限責任公司 “9·25”事故是一起生產安全責任事故。

四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

(一)對事故單位相關責任人員的責任認定和處理建議

1.李再清，男，42歲，堡子煤礦采煤二隊攉煤工。李再清發現煤炭堵塞後，違反《S3227采煤工作麵作業01manbetx 》規定，未向現場管理人員彙報，違章進入溜煤反眼處理煤炭堵塞，墜入溜煤眼被煤炭掩埋窒息死亡。對此次事故負主要直接責任。鑒於李再清已在事故中死亡，建議免予追究其責任。

2. 蔣官良，男，48歲，堡子煤礦采煤二隊事故當班班長，當班現場安全負責人。對溜煤眼上口設置的防墜落設施不可靠未排查處理；對當班作業人員違章獨自進入溜煤反眼處理煤炭堵塞行為未及時發現並有效製止。對此次事故負重要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第二項的規定，建議處罰款19000元。

3.羅青兵，男，49歲，堡子煤礦采煤二隊隊長，負責全隊的安全生產工作。對溜煤反眼中存在的淋水未采取封堵疏幹措施、防墜落設施不可靠未排查處理；對處理溜煤眼堵塞的安全技術措施執行情況監督檢查不夠；對職工安全培訓教育不到位，及時發現並製止職工現場違章不力。對此次事故負重要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第二項的規定，建議處罰款18000元。

4.王東，男，29歲，中共黨員，堡子煤業有限公司安全副總經理。對采煤工作麵溜煤反眼存在的淋水未采取封堵疏幹措施、防墜設施不可靠等事故隱患排查治理不到位；對作業01manbetx 中有關處理溜煤眼堵塞的措施監督落實不力。對職工安全培訓教育不到位，及時發現並製止職工現場違章不力。對此次事故負重要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第二項之規定，建議處罰款19000元。

5.黃仕強，男，53歲，堡子煤業有限公司總工程師。對采煤工作麵溜煤反眼存在的事故隱患排查治理不到位；對作業01manbetx 中有關處理溜煤眼堵塞的措施監督落實不力。對此次事故負重要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第二項之規定，建議處罰款19000元。

6.秦順林，男，44歲，中共黨員，堡子煤業有限公司總經理，法定代表人。對采煤工作麵溜煤反眼存在的事故隱患排查治理不到位；對安全、技術管理人員履行崗位職責監督檢查不嚴；督促職工安全教育培訓工作不力。對此次事故負重要責任。依據《安全生產法》第九十二條的規定，建議處2016年收入8.6萬元30%的罰款計25800元。

(二)對事故責任單位的責任認定和處理建議

大竹縣堡子礦業有限責任公司，安全生產主體責任落實不力，事故隱患排查治理、現場安全管理和安全培訓教育工作不到位。對此次事故負主體責任。依據《安全生產法》第一百零九條的規定，建議處罰款49萬元。

五、防範措施

(一)加大事故隱患的排查治理力度。嚴格執行《煤礦01manbetx 》第一百三十四條的規定，煤倉、溜煤(矸)眼必須有可靠的防止煤(矸)堵塞和防止人員墜落的設施；嚴禁煤倉、溜煤(矸)眼兼作流水道，煤倉、溜煤(矸)眼內有淋水時，必須采取封堵疏幹措施，沒有得到妥善處理不得使用。

(二)切實加強井下現場安全管理。作業現場必須嚴格貫徹落實作業規程和安全技術措施的各項要求；現場安全管理人員務必加強職工作業過程和作業行為的管控，嚴防違章作業釀成事故。

(三)切實加強職工安全培訓教育工作。增強職工的安全意識，提升職工的自主保安和互助保安能力。

(四)持續深入推進煤礦全麵安全“體檢”、安全大檢查工作。切實加強煤礦安全管理、落實安全生產主體責任。對兩項工作要進行再部署、再動員，對前期各級發現的隱患，要嚴格按照“五落實”的要求，切實加以整改，確保安全生產大檢查工作取得實效，堅決防範和遏製02manbetx.com 發生。