攀枝花煤業（集團）有限責任公司花山煤礦“5•19”其他事故調查報告

2018年5月19日2時20分，攀枝花煤業(集團)有限責任公司花山煤礦(以下簡稱花山煤礦)發生一起其他02manbetx.com ，造成1人死亡，直接經濟損失97.9765萬元。

依據《安全生產法》《煤礦安全監察條例》(國務院令第296號)、《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等法律法規和《中共四川省委 四川省人民政府關於推進安全生產領域改革發展的實施意見》(川委發〔2017〕21號)，由四川煤礦安全監察局攀西監察分局牽頭，會同攀枝花市紀委監委、安全監管局、公安局、總工會、人社局等部門組成了攀枝花煤業(集團)有限責任公司花山煤礦“5•19”其他02manbetx.com 調查組(以下簡稱02manbetx.com 調查組)。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”要求，通過現場勘查、調查取證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人、責任單位的處理建議和防範措施。

一、 事故單位基本情況

(一)花山煤礦基本情況

花山煤礦為省屬國有重點煤礦，隸屬於四川省煤炭產業集團有限責任公司攀枝花煤業(集團)有限責任公司[以下簡稱攀煤(集團)公司]，位於攀枝花市西區陶家渡寶鼎礦區東北部。

花山煤礦於1966年1月開工建設，1970年10月1日正式投產，礦井核定生產能力為180萬噸/年。

花山煤礦采用平硐暗斜井開拓，集中壓入分區式通風，現有+1030m和+900m兩個生產水平，其中：+1030m水平布置有四采區、六采區，+900m水平布置有二采區、四采區、六采區。礦井現布置有四個采煤工作麵(24062綜采麵、22243綜采麵、6214綜采麵、6152綜采麵)、六個掘進工作麵(24012回風巷、24064繞道、24012運輸巷、6225回風巷、+900m水平六采區運煤上山、+700m水平管道暗斜井)。

花山煤礦為高瓦斯礦井，水文地質類型中等，各煤層自燃傾向性為不易自燃，煤塵具有爆炸危險性，安全生產標準化等級為三級。

花山煤礦為礦、隊兩級管理，現有采掘生產單位11個(4個綜采隊、1個準備隊、3個掘進隊、3個開拓隊)，生產輔助單位6個(2個運輸隊、1個通防隊、1個機電隊、1個安裝維修隊、1個火區治理隊)，設有安全監管科、生產技術科、機電運輸科、地質測量科、通防科、調度室等管理機構，全礦在崗職工2163人。

花山煤礦證照齊全，其中：營業執照統一社會信用代碼為915104009043514284，營業期限為2001年03月25日至長期；采礦許可證號為C1000002011051140112186，有效期限為2001年12月01日至2031年12月01日；安全生產許可證號為(川)MK安許證字〔2016〕5104030159A，有效期限為2016年10月9日至2019年10月9日；礦長餘波，安全生產知識和管理能力考核合格證號為煤18151000110003，有效期限為2018年01月15日至2021年01月15日。

(二)事故地點基本情況

事故地點位於24062綜采工作麵內(距上安全出口99m)。24062綜采工作麵位於+900m水平四采區南翼，仰偽斜布置，綜合機械化開采，工作麵斜長118m，安設79架ZQY3400/15/35型大傾角掩護式液壓支架(自重12.9噸)，從下往上依次編號為1至79號。

24062綜采工作麵平均傾角35°，平均煤層厚度1.23m，2017年2月開始回采，截至2018年3月底，走向長度剩餘307m。由於24062綜采工作麵前方100m範圍內揭露了8條斷層(其中最大斷層落差為3.5m)，2018年4月5日，花山煤礦決定在24062綜采工作麵前方125m處重新布置開切眼。5月16日，礦長安排機電副礦長和生產副礦長召集安監、生產、機運部門、綜采一隊、安裝維修隊專門落實24062綜采工作麵撤除和安裝工作。安排綜采一隊負責撤除，安裝隊抽調一個班進行安裝，綜采一隊配合。5月16日夜班，綜采一隊從該采麵下段開始由下往上回撤液壓支架，截至5月18日夜班時已回撤完第9號液壓支架。

事故後現場勘查情況：24062綜采工作麵第18號液壓支架內有1台用於供液的截止閥，支架外鋼絲繩連接裝置掛有兩條150C圓環鏈，一端由一個連接環連接，另一端未連接。第13號液壓支架(距上安全出口99m)處有一頂完好的安全帽，此處被現場人員指認為事故發生地點。第10號液壓支架(距上安全出口106m)側翻在底板上，底座朝向綜采工作麵上安全出口，頂梁末端向上安全出口傾斜。

二、事故發生及搶險救援經過

2018年5月18日23時，綜采一隊書記董勇普主持召開19日零點班班前會，當班出勤19人，其中安裝隊人員4人。當班安排張勝發(副班長)、王貴文(采煤司機)、張國強(采煤司機)回撤24062綜采工作麵液壓支架(從第10號液壓支架開始回撤)，其餘人員負責運輸及安裝。

19日1時左右，董勇普帶領當班人員到達24062綜采工作麵排查隱患，發現停放在距采麵上安全出口20m處有一輛運送液壓支架的平板車跳道。董勇普安排人員處理跳道車，趙小軍(班長)安排張國強、王貴文將主絞車鋼絲繩的連接裝置從回風巷拉到第10號液壓支架位置。2時左右，張勝發、王貴文、張國強三人用730型圓環鏈掛到第10號液壓支架頂梁上並拉緊，準備對第10號液壓支架調向，由於第10號和11號液壓支架之間的防倒鏈被繃緊後無法取下來，三人便將掛在第10號液壓支架頂梁上的730型圓環鏈取下，將150C圓環鏈套在第10號液壓支架的立柱上，準備拉緊後再將第10號與第11號液壓支架之間的防倒鏈取下，然後將液壓管接到第10號液壓支架上。在進行降柱和升柱過程中，張國強在第18號液壓支架處負責開液壓管的供液閥(至事故發生時一直在此處)，王貴文在第13號液壓支架處的回撤通道靠煤壁側岩石台階上單體液壓支柱處負責觀察安全狀況，張勝發在第12號與13號液壓支架立柱外操作液壓管的截止閥降柱和升柱。

2時20分，當第10號液壓支架剛剛升柱約10cm高時，王貴文聽到一聲響，然後看見該液壓支架側翻在地，張勝發倒在第13號液壓支架附近，其下巴和脖子全是血。王貴文到運輸巷打電話通知回風巷人員前來救援，董勇普、胡國權(副班長)等人立即趕到現場展開救援工作，於4時將張勝發送出井口。

4時27分，經攀枝花市第二人民醫院醫護人員搶救無效，宣布張勝發死亡。

攀枝花市法證司法鑒定中心出具的《司法鑒定意見書》鑒定意見為：死者張勝發係顱腦、頸椎、頸部血管、神經及頸髓嚴重損傷導致死亡。

三、事故原因和性質

(一)直接原因

第10號液壓支架在回撤過程中側翻，崩斷圓環鏈連接環；作業人員站位不當，被回彈的圓環鏈及鋼絲繩擊中，導致事故發生。

(二)間接原因

1.違章作業。花山煤礦《24062綜采工作麵設備回撤安全技術措施》規定，回撤液壓支架的人員必須站在被回撤支架以上的第6架支架立柱內側操作。事故發生時，回撤支架人員(事故中遇難者)站在被回撤支架以上的第2架(第12號和13號液壓支架之間)立柱外側進行操作。

2.技術管理不到位。《24062綜采工作麵設備回撤安全技術措施》中，未明確規定當防倒鏈被繃緊無法取下及支架歪斜時的安全處置措施；未明確150C圓環鏈連接環選型依據、強度驗算、日常檢查等內容。

3.安全意識教育不到位。24062綜采工作麵回撤前，僅進行了《24062綜采工作麵設備回撤安全技術措施》的貫徹學習和考試，未開展針對性的轉崗培訓；回撤作業人員安全意識淡薄，違章作業，互助保安意識淡薄，未及時製止回撤支架工的違章行為。

4.安全風險辨識和管控不到位。事故發生前，24062綜采工作麵在回撤過程中曾發生過鋼絲繩斷裂情況，花山煤礦未認真吸取教訓，未采取針對性的防範措施，未及時將鋼絲繩、圓環鏈、連接環等風險點納入安全重點管控範疇。

(三)事故性質

經調查認定，花山煤礦“5•19”其他事故是一起生產安全責任事故。

四、事故責任認定及處理建議

(一)對事故相關責任人員處理建議

1.張勝發，花山煤礦綜采一隊職工，事故當班副班長、遇難者。違章作業，回撤第10號液壓支架時操作截止閥站位不當，被回彈的鋼絲繩及圓環鏈崩傷致死，對此次事故負主要直接責任。鑒於張勝發已在事故中死亡，建議免於追究其責任。

2.梁國棟，中共黨員，花山煤礦總工程師，負責技術管理工作。技術管理不到位，《24062綜采工作麵設備回撤安全技術措施》未明確規定當防倒鏈被繃緊無法取下、支架歪斜時的安全處置措施，無150C圓環鏈連接環選型依據等內容。違反了《安全生產法》第二十二條規定，對此次事故負重要技術管理責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》(監察部、國家安全監管總局令第11號，下同)第十二條規定，建議給予其行政記過處分。

3.姚永康，中共黨員，花山煤礦副礦長，分管全礦采煤、掘進、運輸等方麵的生產管理工作。勞動組織不合理，綜采一隊負責支架回撤工作，但其作業人員未接受針對性轉崗培訓，作業人員操作技能不足。違反了《安全生產法》第二十二條規定，對此次事故負重要管理責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予其行政記大過處分。

4.肖建軍，中共黨員，花山煤礦副礦長，分管機電運輸工作。安全風險辨識和管控不到位，未及時將鋼絲繩、圓環鏈、連接環等風險點納入風險管控進行管理。違反了《安全生產法》第二十二條規定，對此次事故負重要管理責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予其行政記大過處分。

5.餘波，中共黨員，花山煤礦礦長，負責礦井行政全麵工作，全礦安全生產第一責任者。安全培訓教育不到位，安全風險辨識和管控不到位。違反了《安全生產法》第十八、二十二條規定，對此次事故負重要管理責任，建議由攀枝花煤業(集團)有限責任公司免去其花山煤礦礦長職務；依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予其行政降級處分；依據《安全生產法》第九十二條第(一)項規定，建議處罰款40559元；依據《安全生產法》第九十三條規定，建議撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證。

6.陳林，花山煤礦黨委書記，主持黨委全麵工作。作為黨委主抓安全生產的責任人，負責安全培訓工作。對煤礦安全生產相關法律法規宣傳貫徹不到位，職工安全教育培訓工作不到位。違反了《安全生產法》第二十二、二十五條規定，對此次事故負重要管理責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予其行政記大過處分；依據《安全生產法》第九十二條第(一)項規定，建議處罰款71039元；依據《安全生產法》第九十三條規定，建議撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證。

7.花山煤礦綜采一隊隊長張小兵、綜采一隊黨支部書記董永普等其他相關責任人員，建議由攀煤(集團)公司按照內部規章製度處理。

(二)對事故責任單位處理建議

攀枝花煤業(集團)有限責任公司花山煤礦，安全生產責任落實不到位，安全風險辨識和管控不到位，安全培訓教育不到位，對此次事故負主體責任。違反了《安全生產法》第十八、二十二、二十五條規定，依據《安全生產法》第一百零九條第(一)項的規定，建議處罰款49萬元。

依據國家煤礦安全監察局《煤礦安全生產標準化考核定級辦法(試行)》(煤安監行管〔2017〕5號)第九條第(二)項規定，建議煤礦安全生產標準化主管部門按規定取消其安全生產標準化等級。

五、事故防範措施

(一)進一步強化現場安全管理，狠反“三違”。要充分發揮煤礦現場管理人員、班組長、安全員作用，督促現場作業人員嚴格按照01manbetx 、措施作業，嚴懲違章指揮、違章作業、違反勞動紀律等行為。

(二)進一步強化技術管理。一是切實加強對作業01manbetx 和安全技術措施的編製、審核把關工作，讓作業01manbetx 和安全技術措施能切實起到對現場的指導作用。二是做好綜采支架防倒圓環鏈的選型設計，完善並落實防止斷鏈傷人措施。三是切實加強現場對作業01manbetx 和安全技術措施執行力度，作業規程和安全技術措施不能滿足現場需要的，要及時補充、修改。

(三)加強職工安全培訓教育。加強工人對規程、措施的培訓教育，確保工人熟悉崗位職責，熟練掌握崗位技能；加強工人自主保安和互助保安意識。

(四)切實加強煤礦風險分級管控和隱患排查治理雙層預防機製建設。一是建立健全安全風險分級管控和隱患排查治理的工作製度和規範認真組織開展年度風險和四類專項風險的辨識和管控工作；二是切實增強風險辨識和風險管控能力，特別是要明確重點作業場所、重點作業環節的風險點，分級管控，超前預防；三是推進事故預防工作科學化、信息化、標準化工作。