安徽省中煤新集劉莊礦業有限公司"7·28"一般其他事故調查報告
安徽省中煤新集劉莊礦業有限公司"7·28"一般其他02manbetx.com 調查報告
國家礦山安全監察局安徽局02manbetx.com
調查組
2024年8月
目錄
一、02manbetx.com 基本情況 2
(一)02manbetx.com 單位有關情況 2
(二)事故地點情況 3
(三)事故發生經過 4
(四)事故現場勘查情況 6
(五)人員傷亡和直接經濟損失情況 7
二、事故應急處置及評估情況 7
(一)事故報告情況 7
(二)事故救援及善後處理情況 8
(三)事故應急處置評估 8
三、事故原因及事故暴露出的問題 8
(一)直接原因 8
(二)間接原因及事故暴露出的問題 8
四、對事故有關責任人員、責任單位的處理建議 9
(一)對事故有關責任人員的處理建議 10
(二)對事故有關責任單位的處理建議 13
五、事故整改和防範措施13
(二)加強風險管控和隱患排查治理 14
(三)加強技術管理14
(四)加強職工安全教育 14
安徽省中煤新集劉莊礦業有限公司7·28"一般其他事故調查報告
2024年7月28日19時52分許，中煤新集劉莊礦業有限公司(以下簡稱劉莊煤礦)150502采煤工作麵軌道順槽發生一起其他事故，造成1人遇難，直接經濟損失192.74萬元(不含事故罰款)。
依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《煤礦安全生產條例》等規定，國家礦山安全監察局安徽局於2024年7月31日組織阜陽市工業和信息化局、公安局、總工會成立劉莊煤礦“7·28”其他事故調查組(以下簡稱事故調查組)，同時邀請阜陽市紀委監委介入事故調查。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的要求，通過調閱資料、詢問人員、查看視頻、聽取錄音、現場勘查、03manbetx 論證等方式，查明了事故經過、原因、人員傷亡及直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，依法依規提出了對事故有關責任人員、責任單位的處理建議及事故防範和整改措施。
經調查認定，劉莊煤礦“7·28”一般其他事故是一起因在拉移液壓支架過程中升架時，支架失穩歪倒，操作人員躲避不當被壓傷致死的生產安全責任事故。
一、事故基本情況
(一)事故單位有關情況
劉莊煤礦隸屬於中煤新集能源股份有限公司(以下簡稱中煤新集公司)，礦井位於淮南煤田西部，行政區劃屬阜陽市潁上縣管轄。東西走向長約16.0km，南北寬3.5～8.0km，麵積約82.2km2。礦井於2003年2月開始建設，2007年6月建成投產，2018年核定生產能力1100萬噸/年。礦井為煤與瓦斯突出礦井，地質類型為極複雜型，水文地質類型為複雜型，煤層自燃傾向性為自燃，煤塵具有爆炸危險性。礦井證照齊全有效，為合法正常生產礦井。
劉莊煤礦配備了礦長、黨委書記、總工程師，分管生產、機電的副礦長和具體負責生產、機電、通風的副總工程師，設置了安全生產調度指揮中心(以下簡稱調度室)、生產辦、總工辦等安全生產管理機構，設置有采煤一隊、采煤二隊等生產區隊，建立了各工種崗位安全責任製、隱患排查治理製度、幹部帶班下井製度等相關安全生產管理製度。中煤新集公司安全監察局在劉莊煤礦設立了駐礦安全監察處(以下簡稱安監處)，負責礦井日常安全生產監管工作。安監處實行東、西區分區管理，分別配備了安監處長、主任工程師、科長、副科長、技術員等管理人員。
2024年6月12日，中煤新集公司任命馬守龍為劉莊煤礦礦長、李彬為劉莊煤礦黨委書記。
礦井采用立井、主要石門、集中大巷、分區開拓方式，混合式通風、集中出煤，有-762m和-970m兩個水平。目前生產水平
為-762m水平，-970m水平正在開拓延深。礦井分東、西兩區，東區劃分為東一、東二、東三3個塊段，西區劃分為西一、西三、西四3個塊段。
(二)事故地點情況
1.1505采區情況
1505采區位於礦井西一塊段，采區為雙翼開采，布置3條采區係統巷道，其中采區軌道上山和膠帶上山進風，采區回風上山回風。采區內5煤厚度為4.6～6.86m，平均煤厚6.07m，平均傾角15°。
2.150502采煤工作麵情況
150502工作麵為走向長壁布置(見圖1)，設計走向長1270m，其中裏段麵長235m、可采長度718m，外段麵長305m、可采長度552m。工作麵采用綜合機械化采煤法，設計安裝133台ZZ13000/27/60D型支架、1台ZT-13800/29/55D型端頭支架(膠帶順槽)、1台MG750/1990-WD型電牽引采煤機、1套SGZ1000/3×1200型刮板輸送機(含轉載機、破碎機、自移機尾)。工作麵於7月14日開始回采。截至事故發生時，150502工作麵軌道順槽累計回采107m，膠帶順槽累計回采103m。
150502工作麵受煤層賦存變化影響，回采至100m位置時麵長縮短1.5m，7月27日中班，采煤二隊將工作麵第133#液壓支架拉移出工作麵，放置於工作麵運輸機機尾和超前支架之間的軌道順槽內。
(三)事故發生經過
2024年7月28日12時，采煤二隊隊長陳鵬主持召開班前會，當班出勤30人，工作任務是采煤、拉移133#液壓支架。跟班隊長紀春東負責任務安排，紀春東和陶誌全、蔣紅負責拉移液壓支架，其餘人員負責采煤作業。
13時左右，作業人員入井。15時30分，到達工作麵。此時133#液壓支架位於軌道順槽內工作麵煤壁前方約2m位置，支架接頂，護幫板收起。紀春東、陶誌全、蔣紅做支架拉移前準備工作。帶班礦領導任重遠與陳鵬到達該地點，要求液壓支架與幫部錨索連接做好二次保護，然後沿工作麵到膠帶順槽進行檢查。
17時許，紀春東、陶誌全、蔣紅三人在拉移區域底板鋪設木料，用1根錨鏈將支架護幫板與上幫部錨索連接，下幫側使用液壓單體支柱斜頂著支架前立柱，用錨鏈將支架推拉杆與前方的超前支架底座連接，完成拉移支架前的工作準備後，紀春東在後方負責觀察拉移過程中的支架狀態並警戒，蔣紅在前方進行警戒，陶誌全在液壓支架四立柱之間內進行操作。
支架拉移0.5m後，因采煤機即將割煤運行到機尾，紀春東要求陶誌全停止拉移支架。陶誌全發現之前施工錨鏈影響支架前梁抬升，隨即拆除支架防倒錨鏈及下幫側的防倒單體液壓支柱、升架，支架升起過程中，支架發生傾斜。陶誌全離開支架操作空間，沿巷道下幫走到液壓支架尾部，此時液壓支架突然歪倒將陶誌全腰部以下壓住(見圖2、3)。紀春東和蔣紅立即進行救援，並使用工作麵載波呼叫人員進行協助救援，陳鵬等人立即趕到現場組織人員將底板部分煤挖出救出陶誌全。19時52分陳鵬向調度室彙報“本隊職工陶誌全在150502工作麵上出口拉移支架作業時碰傷”。隨後陳鵬、蔣紅等人使用臨時擔架將陶誌全護送升井。
20時47分，陶誌全升井後被立即送往淮南東方醫院集團謝橋醫院進行救治。21時55分，陶誌全經搶救無效遇難。
(四)事故現場勘查情況
1.150502采煤工作麵綜采支架型號為ZZ13000/27/60D，支架寬度1.75m，最上端一台支架(132#)距軌道順槽上幫1.4m;軌道順槽設計采用錨網索支護，直牆斜頂梯形斷麵，寬5.8m，下幫高3.5m、正中高3.9m，上幫(支架挪移側)高度4.5m(見圖4)，巷道底板留有厚約1m底煤。150502采煤工作麵采煤機上滾筒停止在127#支架處，距工作麵上出口10m，事故前的割煤方向為由運輸機機頭往機尾進行。
2.150502采煤工作麵軌道順槽超前支護段煤壁向外10.5m範圍內有1台液壓支架(133#)歪倒，歪倒的支架向外為自移支架(型號ZQL2×6000/25/50)超前支護段，兩組自移支架沿走向布置，長度為28m。
3.133#液壓支架由上幫往下幫傾倒，支架底部距巷道上幫0.9m，支架尾部與工作麵切眼煤壁齊平，支架頂梁距支架底座高4.1m，歪倒的支架前梁及兩級護幫板全部伸出，底板有一根平放單體液壓支柱。巷道底板不平整，鋪設有3根木料，尾部歪倒處底板有部分煤被挖出，留有凹坑(長1.2m、寬0.8m、深0.75m)(見圖5)，支架兩側未設置防護網。
(五)人員傷亡和直接經濟損失情況
此次事故造成1人遇難，直接經濟損失192.74萬元。
二、事故應急處置及評估情況
(一)事故報告情況
2024年7月28日19時52分，采煤二隊隊長陳鵬向調度室彙報“本隊職工陶誌全在150502工作麵上出口拉移支架作業時碰傷”。礦調度員立即向生產準備副礦長周多好、西區安監處長方根義、礦長馬守龍、書記李彬等人進行了彙報。
21時，傷者送往淮南東方醫院集團謝橋醫院進行救治。
21時55分，傷者經搶救無效遇難。
22時20分許，劉莊煤礦分別向國家礦山安全監察局安徽局、阜陽市工業和信息化局彙報了事故情況。
(二)事故救援及善後處理情況
事故發生後，現場作業人員立即組織救援，傷者升井後，立即送往淮南東方醫院集團謝橋醫院進行救治。劉莊煤礦同時對傷者家屬進行安撫，並於2024年7月31日與傷者家屬簽訂了賠償協議。
(三)事故應急處置評估
事故發生後，現場作業人員及時將傷者救出並運送升井，礦迅速安排保健站醫生對傷者進行救治，並安排車輛將傷者送醫救治，應急處置得當。
三、事故原因及事故暴露出的問題
(一)直接原因
液壓支架升架時，支架失穩歪倒，操作人員躲避不當被壓傷致死。
(二)間接原因及事故暴露出的問題
1.現場安全管理不到位。未按安全技術措施要求一次性將液壓支架拉移至超前支架前方;拉移液壓支架前，底板未平整僅鋪設木料;支架未與頂板接實的情況下拆除防倒錨鏈和單體等防倒設施;拉移支架前未按安全技術措施要求在支架兩側設置防護網。作業區域未按規定安設視頻對作業過程進行監控。
2.安全風險辨識和隱患排查治理不到位。對拉移支架區域底板鬆軟不平整易出現歪斜失穩的風險辨識不到位;對液壓支架沒有一次性拉移至超前支架前方的隱患進行排查和消除。
3.職工安全教育不到位。職工安全意識不強，自保意識不夠，在支架發生傾斜未確定安全的情況下離開支架安全操作空間;警戒人員未落實互保聯保責任。
四、對事故有關責任人員、責任單位的處理建議
通過對事故的調查03manbetx ，依據《中國共產黨紀律處分條例》《中華人民共和國公職人員政務處分法》《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》《生產安全事故罰款處罰規定》等規定，對事故有關責任人員、責任單位的責任認定及處理建議如下:
(一)對事故有關責任人員的處理建議
1.陶誌全，劉莊煤礦采煤二隊采煤工,負責支架拉移等工作。拉移液壓支架前，通過鋪設木料處理鬆軟不平整的底板，支架未與頂板接實的情況下拆除防倒錨鏈和單體等防倒設施，未確認安全情況下離開支架安全操作空間，被突然歪倒的支架壓傷致死，對事故的發生負直接責任。鑒於其在事故中遇難，不再追究責任。
2.紀多軍，駐劉莊煤礦安監處安監員，負責當班安全檢查工作。未督促現場人員在作業區域安設視頻對作業過程進行監控。對事故發生負有主要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零七條規定,建議劉莊煤礦依據有關規章製度給予處分。
3.紀春東，中共黨員，劉莊煤礦采煤二隊跟班隊長，負責本班安全生產工作。現場安全生產管理不到位，拉移液壓支架前，通過鋪設木料處理鬆軟不平整的底板，未督促正確使用防倒錨鏈和單體等防倒設施，未組織在支架兩側設置防護網。對事故發生負有主要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零七條規定,建議劉莊煤礦依據有關規章製度給予處分。
4.崔奎，中共黨員，劉莊煤礦采煤二隊黨支部書記，負責采煤二隊黨務及職工教育培訓等工作，協助隊長做好本單位安全生產管理工作。對采煤二隊職工安全教育不力，對液壓支架拉移過程中支架失穩歪倒的風險辨識不到位;警戒人員未落實互保聯保責任。對事故發生負有主要責任。建議給予撤銷黨內職務處分。
依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，建議暫停其與安全生產有關的資格，並處2023年度年收入百分之三十的罰款。
5.陳鵬，中共黨員，劉莊煤礦采煤二隊隊長，負責采煤二隊安全管理工作。現場安全生產管理不到位，未按安全措施要求一次性將支架拉移至超前支架前方，對液壓支架拉移過程中支架歪斜失穩的風險辨識不到位，作業區域未按規定安設視頻對作業過程進行監控。對事故發生負有主要責任。建議給予黨內嚴重警告處分、撤職處分。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，建議暫停其與安全生產有關的資格，並處2023年度年收入百分之三十的罰款。
6.沙建國，中共黨員，劉莊煤礦采煤副總工程師，在總工程師和分管礦長的領導下，負責礦井采煤技術管理工作。未認真督促采煤二隊按安全措施要求一次性將支架拉移至超前支架前方。對事故發生負有主要責任。建議給予黨內警告處分、記大過處分。
7.方根義，中共黨員，駐劉莊煤礦安監處處長，負責礦井西區安全管理、安全生產標準化等工作。安全監督管理不到位，對事故發生負有重要領導責任。建議給予黨內嚴重警告處分、降級處分。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，建議暫停其與安全生產有關的資格，並處2023年度年收入百分之二十的罰款。
8.周多好，中共黨員，劉莊煤礦黨委委員、生產準備副礦長，負責150502工作麵試運行、回采及外切眼安裝工作。安全監督管理不到位，未督促采煤二隊按安全措施要求一次性將支架拉移至超前支架前方，對液壓支架拉移過程中支架歪斜失穩的風險辨識不到位。對事故發生負有主要領導責任。建議給予撤銷黨內職務處分、撤職處分。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，建議暫停其與安全生產有關的資格，並處2023年度年收入百分之三十的罰款。
9.任重遠，中共黨員，劉莊煤礦黨委委員、生產副礦長。事故當班帶班礦領導，到150502采煤工作麵進行安全巡查。安全監督管理不到位，拉移液壓支架前，未監督在作業區域安設視頻對作業過程進行監控、在支架兩側設置防護網。對事故發生負有重要領導責任。建議給予黨內嚴重警告處分、記大過處分。
10.李彬，中共黨員，劉莊煤礦黨委書記，負責全礦職工安全教育工作，與礦長共同承擔安全生產領導責任。對幹部職工安全教育不力，對事故發生負有重要領導責任。建議給予黨內嚴重警告處分。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，建議暫停其與安全生產有關的資格，並處2023年度年收入百分之二十的罰款。
11.馬守龍，中共黨員，劉莊煤礦黨委委員、礦長，礦井安全生產第一責任人，全麵負責煤礦安全生產工作。安全生產管理不到位，對事故發生負有重要領導責任。建議給予黨內嚴重警告處分、降級處分。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第(二)項規定，建議處2023年度年收入百分之四十的罰款。
(二)對事故有關責任單位的處理建議
劉莊煤礦安全管理不力，對事故發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款規定，建議處70萬元罰款。
以上罰款由國家礦山安全監察局安徽局組織實施;暫停安全生產知識和管理能力考核合格證由安徽省能源局組織實施。
五、事故整改和防範措施
為深刻吸取事故教訓，舉一反三，查找安全漏洞，完善相關管理措施，有效防範和遏製生產安全事故，提出如下措施建議：
(一)加強現場安全管理。強化現場安全管理，嚴格落實安全管理責任，推動各級安全管理人員和職能科室自覺履職盡責。強化現場施工環境檢查和安全確認，做到拉移支架降、升、移、支防倒措施全過程管控，確保各項安全技術措施落地落實。積極推廣應用移動視頻加強支架拉移等零散作業的安全監管。
(二)加強風險管控和隱患排查治理。強化安全風險意識，
提高從業人員安全風險辨識能力，從設計源頭避免工作麵回采過程中的加、減液壓支架和端頭支架等高風險工作。加強高風險作業環節風險超前研判，細致開展安全風險辨識、評估，並製定針對性的管控措施。把風險管控和隱患排查整改落實到每個崗位、每個環節，切實做到及時發現並有效消除事故隱患。
(三)加強職工安全教育。持續加大安全培訓教育力度，不斷增強班隊長現場安全管理能力，提高職工安全意識、自保互保和危險因素辨識能力，提升專業技能操作水平。嚴格落實警示教育工作機製，深入開展事故警示教育，對照自己的事故、別人的事故反複學習，深入吸取事故教訓，真正推動警示教育入腦、入心。
安徽省中煤新集劉莊礦業有限公司
“7·28”一般其他事故調查組2024年8月24日
