大河煤礦變電所電氣工作票

　　單位： 編號：

　　1、工作負責人(監護人)班組

　　2、工作班人員(不包括工作負責人)

　　共人。

　　3、工作的變配電所名稱：

　　4、工作任務

工作地點及設備名稱	工 作 內 容

　　5、計劃工作時間

　　自年月日時分至年月日時分

　　6、安全措施(必要時可附頁繪圖說明)

應拉斷路器（開關）、隔離開關（刀閘）	已執行
應裝接地線、應合接地刀閘（注明確實地點、名稱及接地線編號）	已執行
應設遮欄、應掛標示牌及防止二次回路誤碰等措施	已執行

　　已執行欄目及接地線編號由工作許可人填寫。

工作地點保留帶電部分或注意事項（由工作票簽發人填寫）：	補充工作地點保留帶電部分和安全措施（由工作許可人填寫）：

　　工作票簽發人簽名簽發日期：年月日時分

　　7、收到工作票時間：年月日時分

　　值班負責人簽名 工作負責人簽名

　　8、確認本工作票1-7項

　　工作負責人簽名 工作許可人簽名

　　許可開始工作時間：年月日時分

　　9、確認工作負責人布置的任務和本施工項目安全措施。工作班組人員簽名：

　　10、工作負責人變動情況：原工作負責人離去，變更為工作負責人

　　工作票簽發人

　　工作人員變動情況(變動人員姓名、日期及時間)：

　　11、工作票延期：有效期延長到年月日時分

　　工作負責人簽名 工作許可人簽名

　　12、工作終結

　　全部工作於年月日時分結束，設備及安全措施已恢複至開工前狀態，工作人員已全部撤離，材料工具已清理完畢，工作已終結。

　　工作負責人簽名 工作許可人簽名

　　13、工作票終結

　　臨時遮欄、標示牌已拆除，常設遮欄已恢複。未拆除的接地線或未拉開的接地刀閘編號( )等共組，已彙報調度值班員。

　　工作許可人簽名

　　14、備注：

　　1)指定專責監護人負責監護(地點及具體工作)

　　2)其他事項